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Vers une Amélioration Continue des Soins en Santé Mentale, par le Management Qualité...
Patients/Familles, Soignants et Société dans la Certification v2010 de la HAS


 
Anisseh ZARJI
Référence bibliographique à rappeler pour tout usage :
Vers une Amélioration Continue des Soins en Santé Mentale, par le Management Qualité... Patients/Familles, Soignants et Société dans la Certification V 2010 de la HAS,
ZARJI Anisseh, Stage Professionnel de fin d'études, MASTER Management de la Qualité (MQ), UTC, 2010-2011, URL : http://www.utc.fr/master-qualite, "Travaux, Qualité-Management", réf n°195 
RESUME
Le milieu psychiatrique suscite peur, étonnement et curiosité.

Afin de renforcer la confiance des usagers et de la société, une procédure de certification par la Haute Autorité de Santé est imposée à tous les établissements de santé. Cette procédure inclut une évaluation du système de santé, des évaluations des pratiques des professionnelles, une politique de gestion des risques maitrisée.  Le manuel V2010 de la HAS permet d’améliorer le système de Management de la Qualité, tout en prenant en compte les besoins et les attentes des entités Patients/Familles, Soignants et de la Société.

Mots clés : Psychiatrie, Haute Autorité de Santé, Management de la Qualité Evaluation des Pratiques Professionnelles, Gestion des risques, Patients/Familles, Soignants, Société.

ABSTRACT

The Psychiatric environment raises fear, wonder and curiosity.

To strengthen the confidence of the end users and the society, a certification by the High Authority of Health is imposed on all health facilities. This procedure includes an assessment of the health system, evaluations of professional practices, a policy of risk management under control.
The Manual High Health Authority (HAS) V 2010 improves the system of the quality management, while taking into account the needs and expectations of the entity Patients / Families, Nursing and Society.

Keywords: Psychiatry, High Health Authority, Evaluation of Professional Practices, Risk Management, Nursing, Society

chi
qualite

             


Remerciements

Je tiens à remercier Mme MAHARI, Directeur Général,  de m’avoir permis de réaliser ce stage au Centre Hospitalier Interdépartemental de Clermont en tant qu’Ingénieure Qualité.

Je remercie également M. Maury, Directeur par intérim, Melle OLIVIER Servane et Mme CHAUMET Francine, respectivement Directeur de la Qualité, des Affaires Hospitalières et des Droits des Patients, et Cadre supérieur de santé, pour la confiance et la liberté d’actions qu’elles m’ont accordées.

Enfin je remercie l’équipe de la Direction de la Qualité, des Affaires Hospitalières et des Droits des Patients et les professionnels de l’établissement,  pour m’avoir bien accueillie et intégrée, créant des conditions de travail favorables.


Sommaire

Glossaire

Table des figures

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INTRODUCTION

Après avoir eu une expérience professionnelle d’accompagnement d’un Institut de Soins Infirmiers et Aides Soignants dans sa démarche de certification, relative à l’ISO 9001 : 2008 [1], je souhaitais à présent suivre un établissement de santé à obtenir une certification.

Le projet de certification me permettait d’appréhender et de suivre l’avancement complet d’un établissement dans sa démarche Qualité.

Ainsi, le projet de certification à la V 2010 du Centre Hospitalier Interdépartemental (CHI) de Clermont de l’Oise (60) m’offrait la possibilité de suivre mon projet professionnel en tant que stagiaire Ingénieure Qualité, au sein de la Direction de la Qualité, des Affaires Hospitalières et des Droits des Patients.

           I. Formalisation du projet

A.    Contexte

La loi 91-748 du 31 juillet 1991 [2] permet à tout établissement de santé d’évaluer leur activité (article L. 710-3), de développer une politique d’évaluation des pratiques professionnelles (article L. 710-4) et d’analyser leur activité. C’est ainsi qu’une procédure d’accréditation a été introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance du 24 avril 1996 [3]. Cette procédure a pour objectif de porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement de santé, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur des procédures, des bonnes pratiques cliniques et des résultats, mais aussi des différents services et activités de l’établissement. L’enjeu étant d’améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient.

S’ajoute la loi 2002-303 du 4 mars 2002  [4] relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui place le patient au centre du système.

Cependant, l’assassinat en 2004 d’une infirmière et d’une aide soignante par un patient en hôpital psychiatrique à PAU [5] a renforcé le sentiment de malaise en santé mentale. L’image des hôpitaux psychiatriques a évolué moins rapidement que les structures psychiatriques. C’est pourquoi il été nécessaire de renforcer la confiance des usagers envers les hôpitaux psychiatrique.

La procédure de certification imposée par l’ANAES, devenue ensuite la HAS [6], est volontairement évolutive, ce qui permet de suivre les besoins des malades. La première itération de la procédure nommée accréditation incitait les établissements de santé à développer une démarche continue de la qualité et de la sécurité des soins. S’en suit la deuxième itération dite V 2007 [7], qui privilégiait une médicalisation de la démarche avec l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et la V 2010 [8] qui permet de mesurer le niveau de qualité atteint avec la mise en place d’indicateurs et de Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP), critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. Cette dernière version comprend deux chapitres.

Le premier concernant le management de l’établissement et le second la prise en charge du patient. Ces deux chapitres traduisent la volonté de la HAS de prendre en compte l’entité patient / famille et l’entité société. De plus, l’année 2011 est l’année des droits des patients. Plusieurs actions prévues par le ministère de la santé, sont prévues au cours de l’année. Dans cet objectif, les établissements de santé doivent tendre vers la certification V2010.

 

Certification

Certification avec recommandations

Certification avec réserves

Sursis à la décision
de certification

Etablissements de santé

2

13

24

5

Etablissements publics de santé mentale

2

1

8

0

Etablissements privée

27

40

32

8


Figure 1 : Etat de l’art de la certification V2010 de 162 établissements en santé mentale au 4 mars 2011 [9]

B.    Enjeux

Les enjeux des certifications pour les établissements de santé sont divers. Ils peuvent être classé en 4 familles :





 Figure 2 : Enjeux d’une certification pour les  établissements de santé [13]


a. Enjeux juridiques

b Enjeux sociaux

c.  Enjeux financiers

d. Enjeux sociétaux

C.    Problématique

Malgré l’évolution des structures psychiatriques, l’image du malade ayant des troubles mentaux suscite toujours de la peur, de la curiosité. C’est pourquoi, l’auto évaluation de l’établissement de santé ainsi que la gestion des risques sera abordée dans ce rapport. La certification est un des éléments qui permet aux établissements de santé de tendre vers un bon fonctionnement et à la leur pérennité.

Un accompagnement du CHI de Clermont de l’Oise dans sa démarche qualité est indispensable. Pour cela, une Planification Dynamique Stratégique permet de prendre en compte des différents aspects du projet, tout en ayant une vision globale.

 
Figure 3 : Planification Dynamique Stratégique du projet [13]

 

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         II.     Le Centre Hospitalier Interdépartemental

A.    Généralités sur les établissements de santé

Le Service Public Hospitalier (SPH) compte en France 2 300 établissements de soins, de cure et d’hébergement pour une capacité totale de 600 000 lits. Il emploie 725 000 personnes.

Les missions du Service Public Hospitalier : Malgré leur grande diversité, les établissements de santé remplissent tous une mission identique : la prise en charge de toute personne ayant besoin d’être rassurée sur son état de santé, guérie d’une maladie, soulagée ou accompagnée face à une situation physiologique, à une pathologie aiguë ou chronique, à un handicap ou à l’âge.

Aux termes de la loi, le SPH a l’obligation d’assurer ou de concourir :

B.    Présentation du CHI

1.      L’offre de soins du CHI

Depuis la circulaire de 1960 [11],  la psychiatrie est organisée en secteurs géographiques. La sectorisation a permis de rompre avec l’exclusion des malades et l’enfermement asilaire. Ainsi, chaque pôle soignant correspond à un secteur géographique. Le CHI dispose de 18 secteurs permettant d’assurer une grande partie des soins psychiatriques pour les enfants et les adultes sur le département de l’Oise, mais aussi la psychiatrie adulte du secteur de Neuilly et de Courbevoie, dans les Hauts de Seine. Cette position permet à l’établissement d’avoir le statut d’établissement interdépartemental.

Pour répondre à cette offre, le CHI emploie 2824 personnels non médicaux et 133 médecins, internes compris.



Figure 4 : Secteurs de la Psychiatrie adulte du CHI 



Figure 5 : Structures extra hospitalières de la psychiatrie enfants du CHI

De plus, afin d’apporter une réponse immédiate en orientant la personne en difficulté vers le lieu et /ou le type de soins le plus adapté, il existe une grande diversité de l’offre de soins.


Figure 6 : Structures extra hospitalières de la psychiatrie adultes du CHI


Nom de l'établissement

CENTRE HOSPITALIER INTERDEPARTEMENTAL DE CLERMONT DE L’OISE

Situation géographique

Ville : Clermont de l’Oise                 Département : Oise            Région : Picardie

Statut de l'établissement

PUBLIC

Type d'établissement

Centre Hospitalier Spécialisé

Nombres de lits et de places

1601 lits et places dont 1001 lits d’hospitalisation complète, 110 structures extérieures dont 27 CMP, 29 CATTP, 1 Unité accueil et urgences, 1 unité intersectorielle du couple et de la famille, 1 fédération des soins de réinsertion, 3 hospitalisations externalisées, 10 hôpitaux de jour,  2 CPC,  28 logements thérapeutiques, 3 accueils familial et thérapeutique,  4 ateliers thérapeutiques, 1 ESAT

Nombre de sites

3 (Clermont, Fitz James et Compiègne)

Activités principales

Établissement public de Santé Mentale

Activités spécifiques

Urgences, Soins ambulatoires, Consultations spécialisées, Hospitalisation A Domicile, Hospitalisations sans consentement,  Unité intersectorielle du couple et de la famille, Fédération de soins aux détenus, Fédération de réinsertion, Centre de Soins et de Coordination psycho légal, CRIAVS, CASA  Cellule d’Urgence Médico Psychologique.

Origine géographique des patients

OISE et HAUTS de SEINE

Transformations récentes

Deux M.A.S, dont l’ouverture de la première est prévue en novembre 2011

Figure  7 : Généralités sur l’établissement [13]


Figure 8 : Cartographie du Centre Hospitalier de Clermont de l’Oise [13]

2.     Historique

A la fin du XVIIIe siècle, l’établissement est dans un premier temps, une Maison de santé sis dans la Maison de Notre Dame de la Garde. Arrivent des difficultés financières qui poussent le père Tribou, dirigeant de la Maison de Santé, à faire de la « publicité » afin d’augmenter son nombre de malades. Malgré cela,  le dirigeant ferme l’établissement et reste seul avec les derniers malades que les familles ne sont pas venues chercher.
Contraint au départ, il s’installe au lieu dit des Finets ou se situe toujours aujourd’hui l’établissement. La loi du 30 juin 1838 [10] impose aux départements de disposer de leur propre asile.

En 1842, l’établissement est repris par Gustave Labitte et Auguste Delphe et compte 500 malades, ce qui impose une extension sur des communes voisines, comme Fitz-james. Mais en 1880, l’assassinat d’un malade par un surveillant provoque un scandale et l’établissement est suspecté d’exploiter les malades travailleurs dans la colonie agricole de Fitz-james (extension de la rue des Finets). C’est alors que le Conseil Général de l ‘Oise l’achète et devient ainsi Asile Public.

Face à l’accroissement rapide de la population, (5 000 malades avant la guerre  de 39/40 dont 3863 mourant pendant les années 42 /43 puis à nouveau 5000 malades après la guerre) des transformations de structures ont lieu. Par la diversité des corps de métier, par le nombre d’employés et de malades, le Centre Hospitalier de Clermont de l’Oise est un moteur pour toute la localité et le bassin Clermontois.

3.     Mise en œuvre de la qualité au CHI

La démarche qualité est lancée au Centre Hospitalier en 2006 avec la création d’une direction de la Qualité et des Droits des Patients. L’objectif est alors de créer une dynamique d’amélioration continue afin de répondre à l’obligation réglementaire de certification. De plus, pour mettre en place une gestion de la Qualité efficace et ainsi favoriser la coordination indispensable entre les différents acteurs de l’établissement, l’équipe de la DQAHDP s’est dotée, d’une part d’un réseau de référents qualité, formés auditeurs et, d’autre part, d’un Comité de Pilotage Qualité composé de personnes ressources. Cette instance décisionnelle définit les orientations stratégiques, assure et valide le suivi des actions d’amélioration continue de la Qualité.

Les retours d’expérience, les groupes de travail collectifs permettent la fusion des idées ; ainsi l’établissement a adopté cette stratégie en s’inscrivant à des réseaux qualité comme l’ANRQpsy, le Réseau Qualité Santé Nord Pas de Calais et  Picardie, regroupant des établissements de santé.

La politique Qualité mise en œuvre depuis 2006 a permis d’atteindre et/ou de maintenir des objectifs tels que :

L’EPP consiste à analyser son activité clinique par rapport aux recommandations professionnelles disponibles, actualisées et validées par la HAS. Une amélioration de la qualité des soins délivrée aux patients doit résulter de cette comparaison. En effet, l’établissement s’est engagé dans la V 2007 et a obtenu sa certification en début d’année 2011, après une visite de suivi à 15 mois qui portait sur le dossier patient, la qualité et l’hygiène en restauration, la prise en charge de la douleur et la prise en charge des urgences vitales.

Actuellement, l’établissement prépare sa V 2010. Cette nouvelle certification implique :

Pour mener à bien cette certification, un échéancier prévisionnel s’impose


Figure 9 : Echéancier prévisionnel de certification V2010 [13]



C.    Evaluation des risques projet

Après des échanges avec le personnel de l’établissement, qu’il soit soignant, technique, administratif, la qualité est perçue différemment.

Certains pensent que la qualité ne représente rien de concret, seulement une charge de travail supplémentaire avec  des documents en plus. Mais d’autres la perçoivent comme un outil d’amélioration, de dynamique d’amélioration continue.

Il faut donc faire évoluer les mentalités. Pour cela, des outils simples à utiliser, compréhensibles et synthétiques, la disponibilité du personnel de la DQAHDP, des retour d’expériences à partager, la formation, sont les alternatives qui pourront permettent d’anticiper les risques projet.

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   III.      Réalisation du projet

A.     L’Autoévaluation à blanc de l’établissement

Le manuel V2010 de la HAS impose une autoévaluation des établissements de santé. L’objectif étant de connaître son niveau en terme de qualité des soins, de sécurité et de prise en charge du patient afin de mettre en place des actions préventives et/ou correctives et ainsi répondre aux exigences de la HAS dans un premier temps,  et dans un second temps d’améliorer la prise en charge de l’entité Patient/Famille et à long terme l’entité Société, par le renforcement de la confiance et l’amélioration des pratiques.

1.        Fiche projet

Nom du projet 

L’AUTOEVALUATION A BLANC

DESCRIPTIF DU PROJET

Secteur(s) de réalisation

Toutes les Directions et tous les pôles

Public ciblé

Patients / Familles et la Société

Etat de l’art

Exigence du manuel de la V 2010

Finalité du projet (objectifs)

Améliorer le système de management ainsi que la qualité et la sécurité des soins dans l’établissement

Contraintes et risques

Faible implication des professionnels

Charge de travail conséquente

PLAN D’ACTIONS

Principales actions à mettre en œuvre

Sensibilisation des professionnels de l’établissement au manuel V 2010

Présentation de l’autoévaluation aux Directions et aux pôles

Définition des actions préventives et/ou correctives

Création de groupes de travail pour agir sur les cotations, faire remonter les C et D et A et B

EVALUATION

Indicateurs

Cibles (résultats à atteindre)

Sensibiliser les professionnels

1/3 des professionnels



Figure 10 : Echéancier prévisionnel de l’autoévaluation [13]   

2.      Plan d’actions

Dans un premier temps, un power point d’information sensibilisation V 2010 a été réalisé. Des sessions ont été proposées par deux binômes de la DQAHDP. Ces sensibilisations permettaient de faire un point sur la certification de l’établissement par le rapport des enjeux et rappelé les lignes directrices de travail jusqu’à la visite des experts visiteurs. Des sessions supplémentaires ont été organisées afin d’accompagner les pôles dans la réalisation de leur autoévaluation.

L’autoévaluation est une démarche qui doit se réaliser avec une équipe pluri professionnelle, avec une communication transversale.

Ainsi, une autoévaluation à blanc du chapitre 1 sera réalisée par l’équipe de Direction, à l’aide des grilles Excel [12], fournies par la HAS et le chapitre 2 sera renseigné par les pôles.

La HAS exige une grille pour l’ensemble de l’établissement. Afin de mieux cerner les actions d’améliorations dans chaque service, chaque pôle devra remplir ses propres grilles. Le but dans un premier temps, étant d’uniformiser les pratiques dans chaque pôle.

L’autoévaluation qui devra être envoyée à la HAS, 9 mois avant la visite des experts, sera à réaliser en février 2012. Cependant, chaque pôle devra se réunir avant d’établir leur cotation ensemble.

3.   Analyse du processus suivi

Afin d’évaluer le processus suivi, un questionnaire de satisfaction a été réalisé et proposé aux personnels ayant participé aux sessions de sensibilisation.

A l’issue des sensibilisations, 378 professionnels ont été formés et un taux de satisfaction à 87 % a été obtenu, ce qui correspond aux objectifs fixés.

La DQAHDP s’est fixé comme indicateur  le délai de retour des grilles d’autoévaluation pour le 30 septembre 2010.


B.     La gestion des risques liés aux soins

1.    Etat de l’art

Le risque concerne les patients, les familles/visiteurs et le personnel. Il est impossible de le supprimer mais possible de le limiter. La réglementation en terme de gestion des risques n’est pas suffisante, c’est pourquoi la HAS dans son manuel V2010 exigence la conformité aux critères suivants :

Pour répondre à ces exigences, un comité de Gestion des Risques dit Cogérisques a été crée au sein du CHI. Cette instance a pour but de centraliser et de coordonner les différentes missions liées à la gestion des risques et ainsi d’organiser et de traiter les vigilances et les risques en lien avec les alertes sanitaires, les événements indésirables et le programme de gestion et de prévention des risques. Le principal élément présent au CHI qui permet de gérer les risques est la Fiche d’Evénements Indésirables qui est élaborée lorsqu’un incident lié aux soins arrive. Ces fiches sont alors envoyées à la DQAHDP pour traitement de l’incident. Tous les mois, les services reçoivent les FEI dans le but qu’une réflexion se mette en place sur un sujet précis (en cas d’événement indésirable récurrent) et éventuellement en l’accompagnant en Evaluation de Pratiques Professionnelles

L’établissement a une approche sectorielle ; il prend en compte les risques règlementés comme la sécurité incendie et tend vers une approche réactive, par la mise en place d’actions correctives qui réduisent les conséquences à l’instant T. La DQAHDP coordonne la gestion des risques liée aux soins.

2.      Fiche projet
Nom du projet 

GARANTIR LA SECURITE ET DEVELOPPER LA GESTION DES RISQUES LIEES AUX SOINS

DESCRIPTIF DU PROJET

Secteur(s) de réalisation

Tous les pôles

Public ciblé

Patients / Familles

Etat de l’art

Nécessité d’intégrer les exigences du manuel V 2010

Finalité du projet (objectifs)

Développer le partage d’expérience

Recentrer le système de signalement sur les situations à risque élevé et sur les aspects liés à la prise en charge des patients et systématiser l’analyse d’incidents graves

Contraintes et risques

Faible implication des professionnels

Confusion entre erreur et faute

Image négative de la Qualité avec la charge de travail quotidienne

PLAN D’ACTIONS

Principales actions à mettre en œuvre

Implication des services

Cotation de la gravité des événements indésirables graves

EVALUATION

Indicateurs

Cibles (résultats à atteindre)

Cartographie des risques réalisée

100% des processus identifiés


3.       Plan d’actions 

L’approche transversale inclut une démarche intégrée de maitrise des risques et permet la prise en compte de la globalité, de la complexité, et l’environnement de l’établissement (facteurs humains, techniques…). Le développement de la culture sécurité s’opère par la mise en place d’une approche préventive avec l’identification à postériori des événements indésirables ou des événements redoutés.

a)     Identification des risques

L’élaboration d’une cartographie est nécessaire.


Figure 11 : Identification des risques [13]

b)     Mise en œuvre

L’analyse des risques liés aux soins est réalisée à l’aide de la cotation de la gravité suivante :

1

Peu ou pas de conséquence

2

Aurait pu être grave, nécessite la mise en place d’action(s) corrective(s)

3

Évènement grave

Chaque événement indésirable reçoit donc une cotation de sa gravité par la DQAHDP.  La criticité se calcule de la façon suivante : Criticité = Gravité * Fréquence

Les responsables de chaque vigilance (identito, pharmaco, matério…) réalisent leur propre cotation afin d’avoir une approche transversale. Cette cotation permet d’établir une criticité afin de mettre par la suite des actions préventives et/ou correctives. A la fin de chaque semestre, la cotation sera relevée dans une cartographie des risques, avec leur mise en évidence par processus, permettant de tendre vers une approche transversale et ainsi répondre aux exigences relatives à la gestion des risques, du manuel de la HAS V2010.

Les actions prévues et/ ou réalisées seront présentées aux représentants des usagers lors de réunions, leur permettant ainsi de suivre l’amélioration de la sécurité des soins dans l’établissement.

Par ailleurs,  afin d’amener les services à une culture sécurité, une synthèse à l’aide du diagramme Ishikawa sera accompagné des FEI envoyées chaque mois aux services.


Figure 12 : Synthèse des événements indésirables du mois d’avril 2011 pour un service [13]

En cas d’événement indésirable grave comme un décès, une tentative de suicide, une chute ayant eu pour conséquence une fracture… une analyse de la situation par l’ensemble du personnel médical mai aussi par des
professionnels non médicaux est effectuée. Le but recherché est l’identification des causes racines pour ensuite réduire le risque de récurrence de l’événement. Cette analyse collective peut prendre la forme d’une Revue de Mortalité Morbidité.

La méthode utilisée cette analyse peut être la roue de Deming, le cycle PDCA.


Figure 13 : Méthodologie de réalisation d’une Revue de Mortalité Morbidité dans les services de soins [13]

4.  Analyse du processus suivi

Les risques liés aux soins sont, dans la plupart des cas, liés aux pathologies des patients. Ainsi la cotation des risques doit être validée par un membre de l’équipe soignante. La présence des responsables de chaque vigilance, au Cogérisques a permis d’identifier les processus pour ensuite créer la cartographie des risques de l’établissement. Une réflexion sur une simplification du fond de la fiche d’évènements indésirables est en cours.

Il est important de préciser que l’amélioration de la Qualité et de la sécurité des soins se traduit par une communication transversale.


C.     Communication

    Approche utilisée :

La promotion de la culture qualité passe par la valorisation des actions qualité développées par les professionnels de l’établissement dans le cadre de leurs pratiques. Pour cela, la communication est indispensable. Il faut amener les professionnels à adhérer à la qualité par la mise en exergue que la qualité est une préoccupation indissociable de la pratique professionnelle, qu’elle peut être vécue comme un enrichissement, une amélioration.

La compréhension des actions sur la qualité doit être facilitée pour être compréhensible par tous. Pour cela des outils simples, synthétiques doivent être utilisés. Un travail en réseau avec le réseau Réseau Qualité Santé Nord-Pas de Calais Picardie et le Réseau de Responsables Qualité de l’Association Nationale des Responsables Qualité en Psychiatrie, a permis, d’avoir des retours d’expériences et ainsi de mieux comprendre les attentes des professionnels. Ces retours d’expériences sont enrichissants car ils permettent d’anticiper les réactions des soignants et ainsi d’adapter son discours suivant l’interlocuteur.

De plus, des référents qualité sont présents dans chaque service. Ils sont informés du déroulement de la démarche qualité de l’établissement et des décisions prises par le comité de pilotage. Ils ont un rôle de communication et de facilitateur dans leur secteur d’activité.

Enfin, les groupes de travail doivent être composés de membres pluri professionnels. Cela permet de désenclaver les professions et ainsi avoir une communication transversale pour favoriser les échanges.

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CONCLUSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR


L’amélioration continue des soins en Santé Mentale se réalise par l’implication de tous les acteurs de l’établissement.

L’implication des usagers dans la politique d’amélioration de la qualité permet de tendre vers une dynamique, mais surtout favorise les échanges pouvant donner lieu à des actions d’améliorations pertinentes.  Ainsi, une maison des usagers a été crée en Mars 2011. L’établissement engage une politique de collaboration avec les usagers afin de faciliter l’expression du patient.

Au côté de l’équipe Qualité, pour la réalisation de missions transversales, l’implication de cadres supérieurs de santé ainsi que des agents administratifs et techniques est à renforcer. Le but étant d’apporter un bon niveau de Qualité pour l’établissement.

Un audit dossier patient est à réaliser. Il pourrait être envisageable de faire participer un médecin de chaque pôle pour la réalisation de l’audit, en binôme avec un auditeur interne, afin que celui ci cerne les points à améliorer, permettant ainsi de mettre en place des actions correctives plus « rapidement ».

Par la suite, pour répondre aux exigences de la HAS, des indicateurs devront êtres produits. Ces derniers permettent de connaître leur niveau d’atteinte d’un objectif. Pour cela, une politique d’indicateurs est à définir dans l’objectif que chaque pôle possède ses propres indicateurs.

La gestion des risques liés aux soins, pour les événements indésirables réguliers dans un service, pourra être complétée par un travail d’analyse des causes, à l’aide d’un arbre des causes.

Les principales orientations stratégiques concernent le suivi des évaluations des pratiques professionnelles, une gestion documentaire informatisée, le renforcement de la gestion des risques. Ceci pour, dans un premier temps, atteindre la certification V2010, mais surtout, améliorer les pratiques de l’établissement dans le but d’avoir un impact positif sur la prise en charge du patient, renforcer la confiance des usagers et améliorer l’image de la psychiatrie.

La Qualité en psychiatrie concerne donc plusieurs entités, et elle ne doit pas être ponctuelle mais doit évoluer dans une dynamique d’amélioration continue et permanente, avec un engagement fort de la Direction dans cette démarche.


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Références Bibliographiques

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ANNEXES


Accréditation ISO 15189 du laboratoire d’analyses médicales du CHI

En parallèle de la certification V2010 du CHI de Clermont de l’Oise, le centre d’analyses médicales de l’établissement tend vers l’accréditation ISO 15 189 [14]. L’accréditation est obligatoire et concerne les laboratoires privés et publics. [15]

La réforme a été conçue dans un double objectif :


Figure 14 : Plan d’actions – Accréditation ISO 15189 [13]

 

A l’issue du diagnostic, 5 catégories ont été identifiées :

  1. Management
  2. Procédures
  3. Evaluation
  4. Relations externes
  5. Sécurité

Ainsi, sont associés à ces catégories les documents probants :

MANAGEMENT

Organigramme avec identification des acteurs qualité
Budget Qualité ?
Formation qualité du personnel
Réunion annuelle sur les bonnes pratiques avec les médecins du CHI
Revue de direction (une fois par an minimum)
Statut d’immunisation
Profils de poste
Politique RH
Moyens : logiciels, automates
Plan de formation
Poste en relation avec la formation
Evaluation des risques professionnels

EVALUATION

Questionnaire de satisfaction :
     Personnel du laboratoire
     Personnel patient
     Personnels soignants
Audits  (planification):
Gestion documentaire (contenu des classeurs) Connaissance du système de management de la qualité par le personnel (y compris les procédures                                                                    
Feuilles de prescription 5.4
Surveillance des actions correctives des non conformités
Audits croisés avec d’autres laboratoires
Evaluation des nouvelles procédures (voir procédure de maitrise d’un document qualité)

PROCEDURES

Manuel qualité (voir la norme 4.2.4)
Politique qualité 4.2.3 (définir les objectifs et indicateurs)
Procédure de maitrise d’un document qualité (qui peut créer un document qualité, comment ?, mode de diffusion du document, accusé de réception, modalités de mise en forme: entête, pied de page, logigramme, modalités d’évaluation. Archivage : 4.3.3)
Procédure sur le système d’information (qui a accès aux informations des patients ?, qui saisit ?, qui modifie ? Qui valide ? Accès protégé par un mot de passe ? Qui facture ?= maitrise, sécurisation de l’information. Voir logigramme)

Procédure d’audit
Charte de la Qualité de la prise en charge
Procédure pour les revues de contrats (mise en place d’une codification en cas de modifications : version 1, version 2…)
Procédure de sélection et d’évaluation des sous traitants (incluant un registre des laboratoires sous traitants)
Procédure de sélection et d’évaluation des fournisseurs (incluant un registre des fournisseurs)
Procédure de gestion des fournitures (sélection, réception, rejet, stockage, contrôle des articles achetés,) avec fiche d’enregistrement. 5.4.7
Procédure de traitement des réclamations
Procédure de traitement des non conformités
Procédure d’étalonnage (rapports, certificats)
Procédure conduite à tenir en cas de matériel défectueux (inclure conduite à tenir en cas de contamination)
Procédure de gestion des stocks

Procédure de traitement des analyses médicales (réception, étiquetage, traitement, stockage, transmission des résultats: qui diffuse, quand + archivage) + ne pas oublier de tracer les prescriptions d’analyses formulées oralement + démarche à réaliser en cas de résultats critiques (détermination des seuils critiques)                                                                    
Procédures analytiques 5.5.3.
Procédure de modification des comptes rendus de résultats
Traçabilité des aliquotes jusqu’à l’échantillon d’origine
Manuel de prélèvement des échantillons (5.4.3)
Inventaire des procédures existantes, en cours + anciennes versions
Manuel d’utilisation des automates

RELATIONS EXTERNES

Création de partenariats avec d’autres laboratoires (réseau qualité : échanges de documents, retours d’expérience, échanges sur les bonnes pratiques)
Revues de contrats : 4.4.1

SECURITE

Examens de la sécurité électrique (dispositif d’arrêt d’urgence)
Traçabilité du contrôle des surfaces
Aménagements pour les personnes en situation de handicap
Traçabilité de l’entretien des locaux
Zones d’activités distinguées et contrôlées
Conditions d’entreposage des fournitures (matériel médical, lames, réactifs, échantillons…)


Figure 15 : Attendus relatifs à la norme ISO 15 189 : 2007 [14]

 

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