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Une première approche pour l’évaluation de la qualité de la prise en charge de résidents
ayant la maladie d’Alzheimer ou apparentée, dans le cadre de l’évaluation interne en EHPAD.



agniel

AGNIEL VERONIQUE

Référence bibliographique à rappeler pour tout usage :
Une première approche pour l’évaluation de la qualité de la prise en charge de résidents ayant la maladie d’Alzheimer ou apparentée, dans le cadre de l’évaluation interne en EHPAD, Véronique AGNIEL
VAE, MASTER Management de la Qualité (MQ), UTC, 2011-2012, http://www.utc.fr/master-qualite, puis "Travaux", réf n°243, Université de Technologie de Compiègne

VAE

Extraits de retours d'expérience présentés dans le cadre de la Validation des Acquis de l'Expérience (VAE), pour l'obtention du Diplôme Master "Sciences et Technologies" de l'UTC, spécialité "Management de la Qualité", année 2011-2012.

 

 

RESUME

Auparavant, le devenir des a�n�s �tait une pr�occupation familiale ; elle est devenue, avec les mutations actuelles v�cues dans nos soci�t�s, un enjeu soci�tal qui a donn� lieu � un encadrement l�gislatif et r�glementaire. Pour les �tablissements sociaux et m�dico-sociaux, et plus particuli�rement les maisons de retraite, requalifi�es Etablissement d�H�bergement pour Personnes Ag�es D�pendantes, apr�s la loi n�2002-2 du 2 janvier 2002 r�novant l�action sociale et m�dico-sociale, la circulaire n�DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative � l��valuation des activit�s de la qualit� des prestations d�livr�es dans les �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux en a pr�cis� les modalit�s :

les valeurs de qualit� et de s�curit� sont d�sormais officiellement au c�ur de la d�marche de prise en charge et seront aussi �valu�es en externe. Les recommandations professionnelles de la Haute Autorit� de Sant� (HAS) et de l�Agence Nationale d�Evaluation des Etablissements Sociaux et M�dico-sociaux (ANESM) guident les �tablissements, d�j� sensibilis�s par l�outil d�auto�valuation Ang�lique, dans les grandes lignes de leur r�flexion sur ce sujet.

La mission des EHPAD a aussi �volu� : plus nombreux sont d�sormais les r�sidents accueillis qui ont la maladie d�Alzheimer ou apparent�e et qui pr�sentent des troubles du comportement qui peuvent y �tre associ�s. Les recherches actives men�es partout dans le monde sur cette maladie enrichissent nos connaissances, les bousculent parfois, et ce mouvement implique une nouvelle dimension de prise en charge pour les r�sidents ayant une forme de d�mence telle que la d�finit l�Organisation Mondiale de la Sant�.

La Qualit� peut �tre le vecteur de ce changement :

les outils de la d�marche d�am�lioration continue de la Qualit� et de la Gestion des risques, de la roue de Deming, aux m�thodes de r�solution de probl�mes, de l�approche processus � l�analyse AMDEC (Analyse des Modes de D�faillance, de leurs Effets et de leurs Criticit�s) et � la cartographie des risques, des indicateurs de pilotage aux retours d�exp�rience et aux questionnaires de satisfaction fondent le diagnostic et dessinent les projets � venir tout en sensibilisant tous les acteurs autour de ces nouveaux enjeux. Ils ont �t� utilis�s � cet effet dans cette �tude portant sur l��valuation de la qualit� de la prise en charge de r�sidents ayant la maladie d�Alzheimer ou apparent�e, dans le contexte de l��valuation interne.

Y sont d�crits la fiche action du projet de soins relative � cette probl�matique, lui-m�me inclus dans le projet d��tablissement, une approche AMDEC centr�e autour du parcours du r�sident, et l��laboration d�un tableau de bord � partir d�indicateurs s�lectionn�s. La voie vers l�auto�valuation et l��valuation externe est ainsi trac�e. Ce travail met aussi en avant l�appr�ciation qualitative de la prise en charge � travers une r�flexion sur la Dementia Care Mapping, sur le concept de Person-Centred care, sur l�utilisation des �chelles dans ce domaine et leur pertinence, notamment pour mesurer la qualit� de vie des personnes, et sur l�impact des approches non m�dicamenteuses.

A c�t� de r�sidents ne pouvant souvent plus exprimer leur avis, comment ne pas se tromper, avec notre subjectivit�, ou celle de leurs proches, et �tre au plus pr�s de leurs besoins ?

Ce questionnement doit rester permanent mais l�objet de cette �tude est d�y apporter des d�buts de r�ponse.


Mots cl�s : d�marche qualit� ; am�lioration continue ; projet de soins ; gestion des risques a priori ; cartographie des risques ; AMDEC ; indicateurs ; tableau de bord ; recommandations qualit� ; Dementia Care Mapping ; Person-Centred care ; maladie d�Alzheimer ; �chelles ; instruments de mesure ; EHPAD ; �valuation ; soins aupr�s de personnes ayant une d�mence ; �thique ; approche non m�dicamenteuse ; qualit� de vie

ABSTRACT

The future of the elderly used to be a family preoccupation. But with the current mutations undergone by our societies, it has now become a societal challenge which resulted in a legislative and regulatory framework.

For social and medico-social services, and more particularly for retirement homes which have been redefined as EHPAD (nursing homes), since the adoption of Act No. 2002-2 of 2 January 2002 reforming social and medico-social action, the circular No. DGCS/SD5C/2011/398 of 21 October 2011 about the assessment of the activities of the quality of services provided in the social and medico-social homes specified the details about internal and external evaluations.

The values of quality and security are now officially at the heart of care, and will also be assessed by an external committee. The professionalrecommendations provided by the High Authority of Health (HAS) and the National Agency for the Evaluation of Social and Medico-social homes (ANESM) provide guidelines to the institutions - which have already been madesensitive by the self-assessment tool Ang�lique � in the general terms of their reflection on that issue.

The EHPAD�s mission has also evolved. Nowadays, there are a growing number of residents who suffer from Alzheimer�s disease or a similar condition and who may develop behaviour disorders. The active research carried out all over the world on that disease enriches our knowledge, shakes it up sometimes, and that movement implies a new dimension in the nature of care for residents with a form of dementia as defined by the World Health Organization.

Quality may be the instrument of that change:

the tools of the ongoing improvement process of Quality and Risk management measures � from the Deming wheel to new ways of solving problems, from the business process to the Failure modes and Effects Analysis (FMEA) and to risk mapping, from control indicators to feedback and satisfaction questionnaires � are basing the diagnosis and drawing up the new projects to come while making all the actors involved in those new challenges aware of the situation.

They have been used to that end in this study of the assessment of the quality of care for residents suffering from Alzheimer�s disease or a similar condition, in the context of an internal assessment.

The action fiche for the health care project on this issue � the project being included in the center�s wider project - , the FMEA approach based on the residents� life courses, along with the development of a dashboard created with selected indicators will be described.

The path towards external and self-evaluation has been smoothed. This study also emphasizes the qualitative assessment of care through a reflection on Dementia Care Mapping, on the concept of Person-Centered Care, on the use of scales in that field and their relevance �especially to measure the life quality of persons � , and on the impact of alternative therapies.

Faced to residents who can no longer express their opinions, how can we not be mistaken, with our subjectivity � or their relatives� � and how can we get as close to their needs as we can?

That questioning must remain permanent, but the aim of this study is to find some first answers.

 

 

Keywords : quality policy; quality improvement; health care project; prior risk management; risk mapping; failure modes and effects analysis (FMEA); indicators; dashboard; quality standards; Dementia Care Mapping; Person-Centered care; Alzheimer�s Disease; scales; measurement instruments; nursing homes; evaluation; care of people with dementia; ethics; alternative therapies; quality of life


Sommaire

INTRODUCTION.. 2

Exemple de fiche Action DU Projet de soins : Accompagnement de r�sidentS souffrant de la maladie d�Alzheimer ou apparent�e.. 8

Objectif: identifier les r�sidents souffrant de la maladie d�Alzheimer et de maladies apparent�es ; informer.. 9

Proc�dure d�identification des r�sidents souffrant de la maladie d�Azheimer ou de maladies apparent�es. 10

Actions r�alis�es ou � mettre en �uvre  17

Indicateurs associ�s  18

Objectif : La prise en charge de la maladie et des troubles associ�s19

Les traitements m�dicamenteux 19

Prise en charge non m�dicamenteuse.. 21

Un environnement adapt� et s�curis�.. 23

Agir dans le respect et avec Ethique  23

Actions r�alis�es ou � mettre en �uvre  23

Indicateurs associ�s  24

APPROCHE PAR LES RISQUES A PRIORI. 25

LA METHODE.. 25

L�EVALUATION DE LA CRITICITE.. 27

ILLUSTRATIONS DE CETTE CARTOGRAPHIE DES RISQUES. 76

DEVELOPPEMENT SUR L�ACCOMPAGNEMENT AU QUOTIDIEN.. 80

ACCOMPAGNEMENT AU QUOTIDIEN.. 80

LES APPROCHES NON MEDICAMENTEUSES DES TROUBLES DU COMPORTEMENT DANS LA MALADIE D�ALZHEIMER OU APPARENTEE.. 84

Etude comparative des recommandations nationales sur ce th�me: 84

QUELLES APPROCHES NON MEDICAMENTEUSES UTILISER EN PRIORITE?. 86

UNE APPROCHE DES RISQUES A POSTERIORI: ANALYSE DES CHUTES 2010/201189

INDICATEURS ET TABLEAU DE BORD : ASPECTS QUANTITATIFS POUR UNE APPRECIATION QUALITATIVE ET AUTRES EVALUATIONS. 92

La m�thode.. 92

La liste d�taill�e des indicateurs et de leurs fiches descriptives93

Le TABLEAU DE BORD DEs INDICATEURS QUANTITATIFS. 117

L�APPRECIATION QUALITATIVE�AU DELA DES ECHELLES.. 120

Dementia Care Mapping et VIPS. 127

CONCLUSION.. 136

 


 

INTRODUCTION

 

La Qualit� fait d�sormais partie int�grante du paysage sanitaire fran�ais, dans ses objectifs affich�s comme dans ses dispositifs internes et ses m�thodes d��valuation : les premi�res visites d�accr�ditation des �tablissements de sant� y ont d�but� � la fin des ann�es 90, suite � l�ordonnance du 24 avril 1996 portant r�forme de l�hospitalisation publique et priv�e et du d�cret n�97-311 du 7 avril 1997 relatif � l�organisation et au fonctionnement de l�Agence Nationale d�Accr�ditation et d�Evaluation en sant� (ANAES).

Le but de cette accr�ditation, mise en place � partir de juin 99, �tait alors de s�assurer que les �tablissements de sant� d�veloppaient une d�marche d�am�lioration continue de la qualit� et de la s�curit� des soins d�livr�s aux patients.

 

Cette d�marche d�am�lioration continue, bien implant�e dans le monde au niveau industriel et d�j� transmise dans la culture des soins d�autres pays, allait faire ses premiers pas dans le domaine de la sant� en France qui reconnaissait ainsi que � cette n�cessit� dans l�industrie s�applique � d�autres secteurs de l��conomie. Dans les pays anglo-saxons, pourmettre en place une d�marche qualit�, de plus en plus de pays appliquent le Total Quality Management (TQM) � l'h�pital, concept, synonyme de gestion totale de la qualit� ou encore du management de la qualit�. Il a pour objet notamment d�am�liorer la qualit� des soins de fa�on continue en pr�venant les erreurs par un syst�me de formation, d�information et d�organisation. �( extrait : Le co�t de la qualit� et de la non-qualit� � l'h�pital)

 

L�ANAES avait publi� en juillet 2000 un document essentiel facilitant la compr�hension et la transposition des outils qualit� dans ce � nouveau � domaine : � M�thodes et Outils des d�marches qualit� pour les �tablissements de sant�. �, compl�t� ensuite par le tout aussi significatif document de la Direction de l�Hospitalisation et de l�Organisation des Soins, en 11/2002, � Mod�le de gestion des risques en Etablissements de Sant�, Organisation, m�thodes et outils. �

En 2004, la Haute Autorit� de Sant� se substitue � l�ANAES; depuis, cette autorit� publique ind�pendante m�ne les proc�dures de certification des �tablissements de sant�, tout en promouvant les bonnes pratiques et le bon usage des soins aupr�s des professionnels de sant� et des usagers de sant�.

Depuis 2010, la troisi�me version de la proc�dure de certification s�applique sur le terrain visant notamment � d�livrer une information accessible et claire � destination des usagers, leur permettant de disposer d�un �l�ment incontournable pour appr�hender la qualit� des �tablissements, et � renforcer sa place en tant qu�outil de management interne aux �tablissements. La proc�dure de certification de la HAS s�inspire des mod�les am�ricain et canadien, ax�e sur le parcours du patient, dans le cadre d�une r�flexion internationale au sein de l�International Society for Quality in Health Care (ISQUA). Les recommandations de la HAS se retrouvent aussi dans les Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/) et dans son engagement dans des programmes europ�ens, notamment autour de la maladie d�Alzheimer (ALCOVE (ALzheimer COoperative Valuation in Europe) est une action conjointe europ�enne d�but�e en avril 2011).

Cette �volution de la proc�dure de certification et du d�ploiement de la d�marche qualit� dans les �tablissements de sant� pr�figure des changements en cours et � venir dans le secteur m�dico-social.

La HAS vient de publier � Mettre en �uvre la gestion des risques associ�s aux soins en �tablissement de sant�, Guide destin� aux professionnels en charge de la s�curit� des soins en �tablissement de sant� �, mars 2012, qui reprend les principes de la d�marche d�am�lioration continue de la qualit� et de gestion des risques : ceci peut aussi se d�cliner en EHPAD.



L�environnement du secteur a d�j� �t� bien transform� par la loi n�2002-2 du 2 janvier 2002 r�novant l�action sociale et m�dico-sociale qui a renforc� les droits des usagers et introduit l�obligation d��valuations interne et externe :

� Les �tablissements et services mentionn�s � l�article 312-1 proc�dent � l��valuation de leurs activit�s et de la qualit� des prestations qu�ils d�livrent, au regard notamment de proc�dures, de r�f�rences et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles valid�es (..), tous les 5 ans. (�).Les �tablissements et services font proc�der � l��valuation de leurs activit�s er de la qualit� des prestations qu�ils d�livrent par un organisme ext�rieur au cours des 7 ann�es suivant l�autorisation ou son renouvellement et au moins 2 ans avant la date de celui-ci� (Code de l�action sociale et des familles Article L312-8)

Les �tablissements d�h�bergement pour personnes �g�es d�pendantes (EHPAD) s�inscrivent dans ce contexte, dont les dispositions ont �t� pr�cis�es par la circulaire n�DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative � l��valuation des activit�s de la qualit� des prestations d�livr�es dans les �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux.

Pour accompagner ce changement et ces �valuations, l�Agence Nationale de l�Evaluation et de la Qualit� des �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux a �t� cr��e en 2007 ; elle �labore des recommandations de bonnes pratiques professionnelles servant � l��valuation en continu des ESSMS et habilite les organismes d��valuation externe. L��valuation externe est dans la continuit� de l��valuation interne et� porte de mani�re privil�gi�e sur la pertinence, l�impact et la coh�rence des actions d�ploy�es par les �tablissements et services, au regard d�une part, des missions imparties et d�autre part des besoins et attentes des populations accueillies (d�cret n�2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l'�valuation des activit�s et de la qualit� des prestations des �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux).

L��valuation interne est un axe du projet d��tablissement et est d�finie par l�ANESM comme : �l��valuation interne a pour objectif d�am�liorer la qualit� des prestations pour les r�sidents. Elle aidera � adapter le fonctionnement de l��tablissement et les pratiques des professionnels aux caract�ristiques, aux sp�cificit�s, aux attentes et aux besoins des r�sidents, dans le cadre des missions et des contraintes � en particulier budg�taires � qui lui sont impos�es.

Cette �valuation porte une appr�ciation sur les actions mises en place et leurs effets pour la population accompagn�e au regard des caract�ristiques de cette derni�re, des missions et des valeurs de la structure. �

 

A c�t� de ces aspects r�glementaires, les EHPAD peuvent aussi d�cider de proc�der � une certification de service SGS Qualicert pour les maisons de retraite ou � une certification AFNOR NF Service X50-058 � Service des �tablissements d�h�bergement pour personnes �g�es � Cadre �thique et engagements de service�. Le lien entre une certification et l��valuation externe obligatoire est d�crit dans le d�cret n�2012-147du 30 janvier 2012 relatif aux conditions de prise en compte de la certification dans le cadre de l��valuation externe des �tablissements et services sociaux et m�dico-sociaux qui ne dispense pas, � ce jour, les �tablissements certifi�s, de l��valuation externe.

En tant que responsable qualit� et gestionnaire des risques en EHPAD, au c�ur du mouvement et de la r�flexion portant sur l��valuation interne qui ira au-del� des synth�ses auparavant effectu�es avec l�outil Ang�lique, j�ai souhait� r�fl�chir � une probl�matique particuli�re que nous connaissons tous dans nos �tablissements : l��valuation interne de la prise en charge des r�sidents souffrant de la maladie d�Alzheimer ou apparent�e.

En effet, nous disposons � ce jour de donn�es nombreuses, protocolis�es, identifiables et chiffrables transmises par les CCLIN pour �valuer la ma�trise du risque infectieux ; nous b�n�ficions de travaux effectu�s depuis plusieurs ann�es par des missions regroup�es dans l�Agence Nationale d�Appui � la Performance des �tablissements de sant� et m�dico-sociaux, portant sur le circuit du m�dicament par exemple et d�autres th�mes organisationnels ; mais comment �valuer l�accompagnement d�une personne, �g�e, et connaissant un d�clin de ses fonctions cognitives ?

 

Il s�agit d�une probl�matique essentielle comme en t�moigne les plans Alzheimer en France, aux USA (2012) et les estimations de la World Health Organization :

�11 April 2012 | Geneva -Worldwide, nearly 35.6 million people live with dementia. This number is expected to double by 2030 (65.7 million) and more than triple by 2050 (115.4 million). Dementia affects people in all countries, with more than half (58%) living in low- and middle-income countries. By 2050, this is likely to rise to more than 70%.

Treating and caring for people with dementia currently costs the world more than US$ 604 billion per year. This includes the cost of providing health and social care as well the reduction or loss of income of people with dementia and their caregivers.

Nous avons repris les d�finitions de l�ANESM de l��valuation mais voici une aussi une autre description, proche de la d�marche qualit� et de son application sur le terrain : � evaluation has been conceptualized as a learning process which involves � considering failures and weaknesses�reflection and critical analysis, recommandations and further action � (Moriarty 2002)[1]

 

La litt�rature et la recherche sur le sujet sont vastes au niveau international, des propositions pour limiter le d�clin, des �chelles pour l�estimer, se multiplient ; ceci donne lieu � des �tudes statistiques cherchant � v�rifier la fiabilit� de mesure, � estimer l�impact de ces propositions qui se densifient chaque jour un peu plus ; ce panorama est complexe, d�o� l�intervention salutaire d�auteurs, comme John �vretveit - Director of Research, Professor of Health Innovation Implementation and Evaluation Karolinska Institutet, qui donnent des rep�res pour choisir dans cet arsenal �valuatif.

 

Nous connaissons de mieux en mieux l�aspect m�dical de la maladie d�Alzheimer mais nous sommes encore au d�but de chemin et nul ne peut en gu�rir, alors l�accompagnement de la personne est encore plus prioritaire : depuis 1997 et le Person-Centred de Tom Kitwood, la personne est au c�ur de l�approche, partout dans le monde mais cette approche rel�ve d�une grande complexit�, m�me si des consensus et des guides de bonnes pratiques se diffusent pour aider les aidants et les soignants.

 

C�est donc une premi�re �tude qui prendra en compte les outils qualit� tels que l�approche processus, la m�thode AMDEC de gestion des risques a priori, la recherche d�indicateurs pour structurer un tableau de bord, ainsi que des sources vari�es internationales portant sur la maladie, sur les comportements des soignants, sur l��valuation dans les soins de la d�mence, que je vous propose afin d��tablir une cartographie des risques et des modalit�s d��valuation de l�accompagnement de la personne souffrant de la maladie d�Alzheimer ou apparent�e en EHPAD.

 

Pour �valuer les soins et la prise en charge, il faut tout d�abord diagnostiquer et donc conna�tre cette maladie et les autres formes de d�mence : en premi�re partie, je vous propose la fiche action sur ce th�me, bas�e sur les recommandations de bonnes pratiques nationales, que j�ai r�dig�e, avec le m�decin coordonnateur, pour le projet de soins de l��tablissement, et valid�e par le psychiatre ; elle trace les grandes lignes de l�accompagnement � offrir, du diagnostic � la prise en charge des troubles, en y associant des objectifs et des premiers indicateurs ;

 

puis nous verrons plus pr�cis�ment quel est le parcours d�un r�sident pr�sentant cette maladie en EHPAD et les risques associ�s, ce qui nous am�nera � r�fl�chir aux actions et proc�dures n�cessaires pour les limiter ;

 

pour finir, pour compl�ter le ressenti et l�appr�ciation subjective qui donnent d�j� une indication sur la qualit� de la prise en charge et le � bien �tre � des personnes, nous r�fl�chirons � des indicateurs reli�s � ces actions d�crites ci-dessus, mais aussi � des �chelles de mesure, des guides pr�sents sur la sc�ne internationale de fa�on � en faire une synth�se utilisable sous forme de tableau de bord, pour un pilotage de performance �thique de cet accompagnement?

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Exemple de fiche Action DU Projet de soins : Accompagnement de r�sidentS souffrant de la maladie d�Alzheimer ou apparent�e

Le projet de soins fait partie du projet d��tablissement, �l�ment essentiel de la politique Qualit�, qui d�finit les valeurs, les missions, les priorit�s et les objectifs strat�giques de l��tablissement. Pour chaque th�me significatif de la vie en maison de retraite, nous avons r�dig� une fiche action qui d�cline des objectifs op�rationnels reli�s � la strat�gie, et des indicateurs associ�s.

Notre �tablissement, conventionn� depuis 2008, est une structure familiale, qui accueille 98 r�sidents dont 58 ont �t� diagnostiqu�s par le psychiatre en 2011, comme ayant la maladie d�Alzheimer, � un stade plus ou moins avanc�.

Il comprend en effectifs salari�s 48,69 ETP, dont en ETP 5,04 administratifs, 0,30 m�decin coordonnateur titulaire d�une capacit� en g�rontologie, 7,10 IDE, 18 aides-soignantes, 1 animatrice, 15,25 ASH, 1 ling�re, 1 homme d�entretien, ainsi que des intervenants ext�rieurs (psychiatre, cardiologue, kin�sith�rapeutes, orthophoniste, animateurs, b�n�vole).

Nous utilisons le logiciel Projet de Soins Informatis� de la soci�t� ASC2i pour g�rer le dossier individualis� de chaque personne accueillie : projet d'accueil, de vie sociale et d'animation, projet de vie, dossier de soins et dossier m�dical.

 

Objectif  :

Prendre � en soin � la maladie d�Alzheimer

et les maladies apparent�es

 

Notre �tablissement ne comporte pas, � ce jour, d�unit� sp�cifique, de type PASA ou UHR, pour les r�sidents diagnostiqu�s comme souffrant de la maladie d�Alzheimer. A partir de l�examen du dossier m�dical d�entr�e, nous nous assurons avec attention que nous avons les moyens n�cessaires pour accompagner le r�sident (notre projet d��tablissement pr�voit comme crit�re d�exclusion le risque de fugue estim� �lev�).

 

Cette maladie ne pouvant pour l�instant �tre gu�rie, il est essentield�accompagner les r�sidents avec les comportements et l�attention adapt�e ; notre psychiatre prescrit les traitements m�dicamenteux existants, en tenant compte du b�n�fice/risque et de la r�activit� et tol�rance pour chaque r�sident.

 

Pour assurer une prise en charge de qualit�, nous devons tout d�abord bien identifier la maladie, souvent associ�e � d�autres troubles du comportement. Ensuite, le personnel, form�, AS , IDE, doit �tre particuli�rement vigilant pour ces personnes, encore plus fragiles. Le suivi m�dical est assur� par notre psychiatre, en lien avec notre m�decin coordonnateur, et est assist� par une orthophoniste pr�sente chaque semaine. Les questions �thiques, concernant notamment le libre choix et le respect de la dignit� de chacun, se posent au quotidien et nous y r�fl�chissons tous ensemble (r�unions d��quipe quotidiennes et �largies mensuelle).

 

L�Organisation mondiale de la sant� (OMS) d�finit la d�mence comme � une alt�ration progressive de la m�moire ainsi que de la formation et de l'encha�nement des id�es, suffisamment marqu�e pour handicaper les activit�s de la vie quotidienne depuis au moins six mois �. Dans cette fiche action, nous utilisons ce terme m�dical, en lui �tant la connotation p�jorative issue du langage courant.

La maladie d�Alzheimer comme les maladies apparent�es dont nous traiterons dans cette fiche - la d�mence vasculaire, la d�mence � corps de Lewy, les d�g�n�rescences lobaires fronto-temporales - sont des maladies neurod�g�n�ratives qui affectent les capacit�s cognitives, et modifient les r�actions �motionnelles et comportementales.

 

Pour accompagner nos r�sidents et leur entourage souvent d�muni et �puis� face � ces maladies et aux troubles du comportement qu�elles d�clenchent, nous veillerons en particulier � offrir un environnement s�curisant, chaleureux, et � maintenir la communication sous des formes adapt�es.

 

R�f�rences documentaires :

Guide Bonnes pratiques EHPAD � SFGG � 2�me �dition 2007 ; Recommandation ANESM � l�accompagnement des personnes atteintes d�une maladie d�Alzheimer ou apparent�e en �tablissement m�dico-social�- f�vrier 2009 ; Guide m�decin HAS � Maladie d�Alzheimer et autres d�mences � ; recommandations � Maladie d�Alzheimer et maladies apparent�es : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs �- mai 2009 ; Programme AMI (Alerte et Ma�trise de la Iatrog�nie Neuroleptiques) � Alzheimer- Indicateurs HAS octobre 2010 ; La revue de g�riatrie Tome 36 Mars 2011, Congr�s National des Unit�s de soins, d��valuation et de Prise en charge de la maladie d�Alzheimer, P109  et suppl�ment Actualit�s dans la prise en charge de la maladie d�Alzheimer; Neurosciences- D.Purves, G.J. Augustine, D. Fitzpatrick ; W.C. Hall, A.-S. LaMantia, J.O. McNamara, L.E. White, 4�me �dition, �dition de boeck ; Livre Validation mode d�emploi, techniques �l�mentaires de communication avec les personnes atteintes de d�mence s�nile de type Alzheimer, Naomi Feil, 2005 ; site www.francealzheimer.org/ (les approches th�rapeutiques non m�dicamenteuses 21/9/2011, magazine avis de recherche t�l�chargeable) ; www.sante.gouv.fr/inventaire-neuropsychiatrique-le-dvd.html (formation � l�inventaire neuropsychiatrique).

La recommandation HAS � Diagnostic et prise en charge de la maladie d�Alzheimer et des maladies apparent�es �- mars 2008 a �t� revue et remplac�e par  � Maladie d�Alzheimer et maladies apparent�es : diagnostic et prise en charge �, D�cembre 2011

 

Objectif: identifier les r�sidents souffrant de la maladie d�Alzheimer et de maladies apparent�es ; informer

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Actuellement, dans la maladie d�Alzheimer qui repr�sente 60-80% des cas de d�mence chez les personnes �g�es, les particularit�s histopathologiques sont au nombre de 3 :

enchev�trements neurofibrillaires, plaques amylo�des, perte diffuse de neurones ; ces caract�res sont relev�s en particulier dans le n�ocortex et les structures limbiques (notamment l�hippocampe, l�amygdale et les aires corticales associ�es). Cependant, le lien entre ces �l�ments et le d�clin cognitif n�est pas syst�matique ; l�histoire personnelle, d�autres pathologies, interviennent dans la complexit� de cette maladie.

 

Ces �l�ments ne sont pas discernables � partir d�un seul examen clinique ; les sympt�mes visibles, et diff�rents examens s�appuyant notamment sur des outils d�crits ci-dessous, vont permettre au m�decin de proposer un diagnostic.

 

Cette maladie d�bute classiquement par un affaiblissement de la m�moire r�cente et de l�attention et se poursuit par une d�t�rioration des aptitudes linguistiques, visuo-spatiales, de pens�e et jugement avec une modification de la personnalit�.

Extrait Avis de recherche sitewww.francealzheimer.org/, d�cembre 2009 : article � la maladie pr�sente dix ans avant le diagnostic � :

Premiers troubles au niveau de la fluidit� du langage (10 � 12 ans avant la maladie) puis d�clin des capacit�s attentionnelles et de la m�moire �pisodique (8 � 9 ans avant) ; prise de conscience d�une baisse des performances intellectuelles entra�nant des sympt�mes d�pressifs (6 � 7 ans avant) ; difficult�s � g�rer les activit�s de la vie quotidienne (5 � 6 ans avant) ; acc�l�ration du d�clin cognitif (3 ans avant).

 

Elle est difficile � diagnostiquer car elle pr�sente un faisceau de sympt�mes larges, souvent associ�s � d�autres troubles comme la d�pression ou qui peuvent r�sulter d�autres causes comme un AVC, une tumeur, une infection grave.

 

Les autres principales d�mences pouvant toucher nos r�sidents sont (extrait HAS) :

 

D�mence vasculaire

Il existe plusieurs formes de d�mence vasculaire, dont :

-une forme comportant un lien chronologique entre un �pisode c�r�bral vasculaire et l�apparition ou l�aggravation d�un trouble cognitif, �voluant par �-coups.

-une forme plus progressive �voqu�e sur un profil de troubles neuropsychologiques pr�dominant sur les fonctions ex�cutives et comportementales (apathie, hyper�motivit� et irritabilit�).

 

D�mence � corps de Lewy et d�mence associ�e � la maladie de Parkinson

La pr�sence d�hallucinations pr�coces, essentiellement visuelles, de troubles cognitifs fluctuants centr�s sur les fonctions ex�cutives et/ou de troubles visuo-spatiaux, de sympt�mes parkinsoniens, de cauchemars, de troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d�une somnolence inhabituelle, de fluctuations de la vigilance, de chutes, de pertes de connaissance inexpliqu�es, d�id�es d�pressives et d�id�es d�lirantes ou interpr�tatives doit faire �voquer une d�mence � corps de Lewy.

La survenue de troubles cognitifs apr�s l�apparition d�une maladie de Parkinson idiopathique est en faveur d�une d�mence parkinsonienne.

 

D�g�n�rescences lobaires fronto-temporales

Il existe plusieurs formes de d�g�n�rescences lobaires fronto-temporales (DLFT). Elles sont plus fr�quentes chez les sujets �g�s de moins de 65 ans et souvent familiales. La d�mence fronto-temporale (variante frontale ou comportementale), l�aphasie primaire progressive et la d�mence s�mantique (variante temporale) sont 3 ph�notypes de DLFT.

Des troubles du comportement inauguraux (apathie, d�sinhibition) et pr�dominants par rapport aux troubles cognitifs �voquent une d�mence fronto-temporale.

Proc�dure d�identification des r�sidents souffrant de la maladie d�Azheimer ou de maladies apparent�es

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Nous sommes en mesure aujourd�hui de mieux identifier ces maladies neurod�g�n�ratives et donc de mieux accompagner les patients et leur entourage, en les informant et en proposant des traitements qui peuvent aider � ralentir l��volution de la maladie.

 

  1. Qui �tablit le diagnostic ?

Le m�decin psychiatre pr�sent chaque semaine dans notre �tablissement depuis 18 ans, en lien avec le m�decin coordonnateur et/ou le m�decin traitant du r�sident, est le plus comp�tent pour l�identification et la prise en charge de ces maladies.

 

Le psychiatre, assist� par les soignants, �tablit ou confirme le diagnostic ; une coordination entre tous les professionnels, ainsi qu�avec l�entourage du r�sident est indispensable � une bonne appr�ciation puis � une prise en charge de qualit�.

 

  1. Comment �tablir un diagnostic ?

 

Ce diagnostic est bas� sur :

2.1. L�entretien du r�sident et d�une personne de son entourage proche, avec

-Identification des ant�c�dents personnels et familiaux (maladie d�Alzheimer, risques vasculaires et c�r�braux, d�pression)

-Traitements anciens et en cours (certains m�dicaments peuvent induire ou aggraver des troubles cognitifs)

-Activit� professionnelle ; niveau de scolarit�

-Mode et lieu de vie

-Histoire de la maladie et premiers sympt�mes apparus (changement de comportement, troubles dans la vie quotidienne): pour chacune des fonctions cognitives, les sympt�mes �voquant une d�t�rioration intellectuelle doivent �tre recherch�s :

-trouble de la m�moire des faits r�cents et des faits anciens (biographie du patient) ;

-trouble de l'orientation temporo-spatiale ;

trouble des fonctions ex�cutives, du jugement et de la pens�e abstraite ;

trouble du langage ;

difficult� � r�aliser des gestes et des actes de la vie courante malgr� des fonctions motrices intactes (apraxie) ;

difficult� ou impossibilit� � reconna�tre des personnes ou des objets, malgr� des fonctions sensorielles intactes (agnosie).

-Le sympt�me isol� de perte de m�moire progressive est un mode habituel d�apparition de la maladie d�Alzheimer ;

-des troubles du comportement initiaux et isol�s sont en faveur d'une d�mence fronto-temporale ou d'une maladie � corps de Lewy. Ils peuvent pr�c�der de plusieurs ann�es le d�clin cognitif ;

-un trouble du langage isol� pendant au moins 2 ans sugg�re une forme de d�g�n�rescence fronto-temporale ou, plus rarement �tre le mode d'entr�e d'une d�g�n�rescence cortico-basale. Si les troubles du langage peuvent �tre au premier plan d'une maladie d'Alzheimer, ils ne sont jamais isol�s pendant 2 ans ou plus.

-des troubles praxiques progressifs sont �vocateurs d'une d�g�n�rescence cortico-basale d'autant plus s'ils sont asym�triques. Ce peut �tre le mode de d�but d'une maladie d'Alzheimer, mais ils sont rarement asym�triques et isol�s.

-Le diagnostic de la d�mence vasculaire s�appuie sur la pr�sence de sympt�mes et signes neurologiques focaux et de facteurs de risque vasculaire (notamment hypertension art�rielle et diab�te), de maladies dysimmunitaires ou d�ant�c�dents familiaux : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarctus and Leukoencephalopathy (CADASIL), etc.

L�association entre l�sions c�r�bro-vasculaires et l�sions d�g�n�ratives est fr�quente (d�mence mixte), particuli�rement chez la personne �g�e. La part respective des deux processus pathologiques est difficile � appr�cier. Les deux processus pathologiques doivent �tre pris en charge.

-DLFT : Une r�duction progressive et isol�e de l�expression orale spontan�e avec un manque du mot ou une anarthrie �voque une forme aphasique (aphasie primaire progressive). Les faibles performances aux tests cognitifs globaux, expliqu�es par l�aphasie, contrastent avec le maintien de l�autonomie.

Un trouble de compr�hension des mots isol�s ou une perte de reconnaissance des visages ou des objets �voque une d�mence s�mantique.

La rapidit� d'installation et la progression des sympt�mes sont informatives : les d�mences d�g�n�ratives sont d'apparition insidieuse et d'�volution progressive, un d�but brutal peut-�tre en rapport avec un �pisode vasculaire ou n'�tre qu'apparent, un �v�nement marquant pouvant �tre r�v�lateur d'une situation plus ancienne. Une �volution fluctuante �voque une d�mence � corps de Lewy ou une maladie c�r�bro-vasculaire.

Le retentissement dans la vie quotidienne est aussi un �l�ment important : les d�mences vasculaires et les d�mences fronto-temporales s'accompagnent d'une perturbation des activit�s de la vie quotidienne beaucoup plus s�v�re, � s�v�rit� de d�clin cognitif �quivalent, que la maladie d'Alzheimer.

2.2. L�examen clinique comprenant l�examen des fonctions cognitives et du comportement, qui d�gagera un profil neurologique, fonctionnel, thymique et comportemental

2.2.1. L�examen clinique doit appr�cier :

l��tat g�n�ral (poids) et cardio-vasculaire (hypertension art�rielle, troubles du rythme) ;

le degr� de vigilance (recherche d�une confusion mentale) ;

les d�ficits sensoriels (visuel ou auditif) et moteurs pouvant interf�rer avec la passation des tests neuropsychologiques.

L�examen neurologique reste longtemps normal dans la maladie d�Alzheimer. L�existence de signes neurologiques (signe de Babinski, syndrome pseudo-bulbaire, r�flexes archa�ques, signes parkinsoniens, myoclonies, mouvements involontaires, troubles de l�oculo-motricit�, troubles sphinct�riens, troubles de la posture et de la marche, dysautonomie) doit faire �voquer un autre diagnostic que celui de maladie d�Alzheimer ou l�existence d�une comorbidit� comme la d�pression, l�anxi�t�, une maladie cardio-vasculaire, d�nutrition, insuffisance r�nale, trouble m�tabolique, apn�es du sommeil, complication iatrog�ne, prise de toxiques, etc.)

 

2.2.2. Evaluation cognitive :

Qui est concern� par l��valuation cognitive?

-Par pr�caution et pour mieux conna�tre nos nouveaux r�sidents : tout nouvel entrant, dans le mois de son arrive, qui a une consultation avec le psychiatre et dont le score MMSE estim� r�cemment ne figure pas dans le dossier m�dical d�entr�e

-Pour les r�sidents, au cours de leur s�jour, qui pr�senteraient des troubles du comportement persistants depuis plusieurs jours, per�us par le personnel et/ou la famille, si le psychiatre le juge n�cessaire.

 

Pour tous, une r��valuation annuelle semble utile ; elle pourra �tre plus fr�quente � la demande du psychiatre.

 

En quoi consiste l��valuation cognitive ?

Dans un premier temps, nous proposons une �valuation cognitive globale, avec le Mini Mental State Examination (MMSE) version GRECO (Groupe de R�flexion sur les Evaluations Cognitives) pour qualifier la s�v�rit� de la d�mence, comme le recommande la HAS. A l�origine, le MMSE de Folstein et al. (1975) est un instrument clinique standardis� d��valuation des fonctions cognitives con�u pour un d�pistage rapide des d�ficits cognitifs. Ce test est compos� de 30 questions regroup�es en 7 cat�gories : l�orientation dans le temps (5 points) ; l�orientation dans l�espace (5 points), le rappel imm�diat de 3 mots (3 points), l�attention (5 points), le rappel diff�r� des 3 mots (3 points), le langage (8 points) et les praxies constructives (1 point)[2].

Pour cette �valuation, il faut laisser le temps de r�ponse n�cessaire, et tenir compte des conditions d�interpr�tation comme le niveau de scolarit� et socio-culturel, l��ge (� partir de 80 ans, il est convenu de diminuer les bornes d�1 point), l�activit� professionnelle et sociale, l��tat affectif (anxi�t� et d�pression), le niveau de vigilance du r�sident, les troubles sensoriels auditifs et visuels qui peuvent diminuer ses performances cognitive.

 

-Score > 24 / 30 (1); D�ficit neuro-sensoriel et /ou bas niveau socio-culturel ; Pas de d�clin

 

-Score < 24 / 30 (2); D�clin Oui/Non ; Si D�clin :

- Interrogatoire de l�entourage

- Recherche d�un d�clin cognitif et fonctionnel

 

D�marche diagnostique:

- Anamn�se, histoire de la maladie

- Bilan biologique

- Imagerie c�r�brale

- �valuation neuro-psychologique

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Pr�ciser, si possible, l��tiologie de la d�mence et d�finir un plan de soin et d�aide adapt�

 

(1) Le seuil de 24 permet de discriminer les sujets d�ments et les sujets normaux avec une sp�cificit� de 80% et une sensibilit� de 80 � 90%.

(2) L��valuation cognitive doit �tre r�alis�e dans des conditions optimales en dehors d�un �pisode aigu. L��valuation par le MMS peut �tre difficile � interpr�ter en cas de d�ficits neurosensoriels ou encore lors des stades tr�s �volu�s de d�mence. L�interrogatoire de l�entourage est, dans ce cas, un �l�ment crucial qui permet d��tablir la dynamique de l�installation des troubles et leur �volutivit�.

L��valuation de la d�mence au stade s�v�re peut aussi faire appel � d�autres outils d��valuation plus adapt�s � la s�v�rit�.

 

Par consensus, il est admis de parler de d�mence l�g�re pour un score total MMS compris entre 24 et 20 ; de d�mence mod�r�e entre 20 et 16 ; de d�mence mod�r�ment s�v�re entre 9 et 3 ; de d�mence tr�s s�v�re pour un score total<3.

 

Cette �valuation formelle est r�ductrice par rapport � la complexit� individuelle qui n�est pas reproductible ; cependant, elle peut donner des points de rep�re.

 

En g�n�ral, on peut observer certains comportements suivants :

-stade l�ger :

La m�moire � court terme et la dur�e d�attention sont alt�r�es; le patient commence � conna�tre des pertes de rep�res spatiaux et peut �tre confront� � un �tat d�pressif, li� aussi � l�anxi�t� suscit�e par ces premiers sympt�mes ; il peut y avoir une exacerbation de la personnalit�

-mod�r� : les souvenirs anciens sont toujours l� mais le jugement est moins performant ; le patient souffre d�une perte d�autonomie ; l�organisation des activit�s quotidiennes devient difficile ; il rencontre aussi des difficult�s de langage, des troubles du sommeil et de l�app�tit, des changements de personnalit�

-avanc� : le patient ne reconna�t plus, ne s�exprime plus, la m�moire est touch�e dans tous ses aspects ; il peut conna�tre des hallucinations, des d�lires parano�des, avoir des pleurs ou rires sans raison, �tre irritable ou indiff�rent avec des changements de comportements diff�rents selon les zones l�s�es : le patient a alors besoin d�un soutien permanent.

A ce stade, la d�mence est souvent mixte.

 

Cet outil d��valuation doit toujours �tre utilis� dans un contexte d�interrogation rassurant : en effet, si le score est mauvais, le r�sident va �tre confront� � ses erreurs et h�sitations et ceci aura un effet anxiog�ne quiaggravera son d�clin cognitif.

 

Qui r�alise cette �valuation cognitive ?

En cas de premi�re �valuation cognitive, notre psychiatre posera les items du MMSE au cours de la consultation, d�s que les conditions seront r�unies (notamment � distance d�un �pisode aig�, et en �vitant un interrogatoire anxiog�ne) ; le psychiatre travaille en collaboration avec l�orthophoniste. Ceci peut �tre fait aussi par le m�decin coordonnateur, en lien avec le psychiatre. Les r�sultats sont trac�s dans le dossier m�dical du r�sident.

 

A partir de cette premi�re �valuation, notamment pour les nouveaux entrants, un approfondissement pourra �tre n�cessaire ; il en sera de m�me � la demande des �quipes et/ou des familles, ainsi que sur avis m�dical.

 

Si les premiers r�sultats et/ou sympt�mes laissent appara�tre une d�mence, le psychiatre pourra poser un diagnostic �tiologique et identifier pr�cis�ment la d�mence dont souffre le r�sident ;  en d�pendent la prise en charge et le traitement m�dicamenteux appropri�, l�information � donner.

 

En cas de d�clin cognitif rapide, d�fini par une perte de 3 points et plus de MMSE par an, ou de

modification comportementale r�cente, il convient de chercher :

une comorbidit� neurologique (accident vasculaire c�r�bral, h�matome sous-dural, crise comitiale non convulsivante, etc.) pouvant n�cessiter une nouvelle imagerie c�r�brale ou d�autres examens compl�mentaires ;

d�autres comorbidit�s, notamment en raison de leur fr�quence et de leur symptomatologie atypique : f�calome, infection (notamment urinaire ou dentaire), r�tention d�urines, trouble m�tabolique, mycose (principalement buccale) ou d�compensation d�une pathologie chronique ;

une douleur ;

une cause iatrog�ne (par exemple un traitement psychotrope inappropri�, un traitement appropri� mais mal tol�r�, ou un traitement anticholinergique) ;

une modification ou une inadaptation de l�environnement, notamment un �puisement de l�aidant ;

un syndrome d�pressif.

Ces causes �tant �limin�es, trait�es ou prises en charge, les donn�es actuelles sont insuffisantes pour �tablir une recommandation sur la strat�gie m�dicamenteuse.

En compl�ment de cette �valuation cognitive, le psychiatre pourra �voluer comment le r�sident r�agit dans les activit�s de la vie quotidienne (�chelle Instrumental Activities of Daily Living simplifi�e) (en interrogeant le r�sident si possible ou ses proches).

Le patient doit �tre revu dans les 6 mois par un neurologue, un g�riatre ou un psychiatre. Les donn�es �volutives peuvent conduire �ventuellement � remettre en cause le diagnostic initial.

Le psychiatre pourra compl�ter son �valuation avec l�approche multiaxiale du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR pour pr�ciser son diagnostic.

Les �chelles et bilans sont utiles mais notre priorit� reste le diagnostic m�dical et l�accompagnement humain par toute l��quipe.


2.2.3. Les autres examens sont effectu�s par le psychiatre dans le cadre de ses comp�tences m�dicales ou par des soignants � sa demande, dans le cadre de leurs comp�tences.

 

-Un bilan psychologique et comportemental :

Cet entretien peut �tre structur� � l�aide d��chelles telles que le NeuroPsychiatric Inventory (NPI) adapt� aux �quipes soignantes (cf annexe) : voir site http://www.cmrr-nice.fr/ rubrique outils professionnels avec vid�o de formation : il permet d�objectiver les Sympt�mes Psychologiques et Comportementaux des d�mences.

L�inventaire neuropsychiatrique (NPI) est utilis� pour �valuer les sympt�mes psychologiques et comportementaux chez les patients souffrant de pathologies c�r�brales. Les douze domaines comportementaux pris en compte par le NPI sont : les id�es d�lirantes, les hallucinations, l�agitation/agressivit�, la d�pression/dysphorie, l�anxi�t�, l�exaltation de l�humeur/euphorie, l�apathie/indiff�rence, la d�sinhibition, l�irritabilit�/instabilit� de l�humeur, le comportement moteur aberrant, les troubles du sommeil et de l�app�tit. Le NPI se base sur les r�ponses obtenues d�un soignant inform�. Lors de la cotation, il est important d�insister sur les points suivants : 1) le but de l�interview ; 2) les cotations : fr�quence, gravit� et retentissement ; 3) les questions se rapportent aux changements de comportement du patient qui sont apparus depuis le d�but de la maladie ; 4) les r�ponses aux questions peuvent �tre formul�es par � oui � ou par � non � (extrait Bulletin de la f�d�ration fran�aise de psychiatrie, 12/2008)

 

Cette �valuation sera faite par le responsable qualit� qui interrogera des soignants : ceci permettra � la fois d�avoir une appr�ciation suppl�mentaire comportementale du r�sident et d�estimer l�impact des troubles pour le soignant, dans son accompagnement au quotidien.

 

-Une �valuation de l�humeur en auto �valuation avec la mini Geriatric Depression scale ou l��chelle de d�pression de Cornell ne nous semble pas n�cessaire, l�information est plut�t informelle.

La GDS (Yesavage et al., 1982) est devenue l�outil diagnostique de r�f�rence pour l��valuation de la d�pression du sujet �g�. Cette �chelle est un auto-questionnaire � 30 items dichotomiques chacun ayant une r�ponse de type Oui-Non. Il faut coter un point pour chaque r�ponse marqu�e d�un ast�risque. Le score total varie entre 0 et 30 points. Dans la forme originale de l��chelle, un score de 0 � 9 est normal, un score de 10 �19 correspond � une d�pression mod�r�e, et un score de 20 � 30 correspond � une d�pression s�v�re. Des �tudes ont montr� qu�un score sup�rieur � 13 indique avec une bonne sensibilit� et sp�cificit� l�existence d�un �tat d�pressif. (extrait Bulletin de la f�d�ration fran�aise de psychiatrie, 12/2008)

 

-Evaluation nutritionnelle et de la douleur : cf fiches d�action sp�cifiques.

-les examens compl�mentaires, principalement l�imagerie c�r�brale.

Une imagerie c�r�brale syst�matique est recommand�e pour toute d�mence de d�couverte r�cente. Le but de cet examen est de ne pas m�conna�tre l�existence d�une autre cause (processus expansif intracr�nien, hydroc�phalie � pression normale, s�quelle d�accident vasculaire, etc.) et d�objectiver une atrophie associ�e ou non � des l�sions vasculaires.

 

Un examen neuropsychologique peut �tre pratiqu� dans le cadre d�une consultation m�moire.

Des examens biologiques peuvent �tre demand�s afin de rechercher une autre cause aux troubles cognitifs observ�s et de d�pister une comorbidit�. Il est recommand� de prescrire un dosage de la thyr�ostimuline hypophysaire (TSH), un h�mogramme, un ionogramme sanguin, une calc�mie, une glyc�mie, une albumin�mie et un bilan r�nal (cr�atinine et sa clairance calcul�e selon la formule de Cockroft et Gault1), un dosage de vitamine B12, un dosage de folates, un bilan h�patique (transaminases, gamma GT).

 

 

  1. Comment informer ?

Information du r�sident et de la famille

Si un diagnostic est �tabli, il doit �tre annonc� rapidement et avec pr�cautions � la famille confront�e � une maladie qui touche leur parent et dont l��volution reste douloureuse pour tous dans l��tat actuel des connaissances scientifiques. Lorsque le diagnostic est pos� au d�but de la maladie, il est primordial de pr�server le r�sident : une annonce brute de maladie d�Alzheimer peut acc�l�rer le d�clin cognitif.

Le psychiatre et/ou le m�decin coordonnateur sont les seuls autoris�s � informer le r�sident puis sa famille, en prenant le temps d�expliquer le diagnostic, les moyens d�accompagnement propos�s et en soulignant l�importance de mettre l�accent sur l�autonomie et les facult�s restantes du r�sident.

 

Information du personnel

Chaque personne en lien avec un r�sident touch� par ces maladies doit adopter le bon comportement, notamment de gestes rassurants et calmes. Ceci est vrai pour toute personne �g�e mais il est important que chaque membre du personnel et chaque intervenant soit inform� du diagnostic qui permettra aussi d�expliquer certains comportements du r�sident inhabituels, voire agressifs.

Ceci sera abord� lors de chaque r�union mensuelle d��quipe m�decin coordonnateur-personnel ; et lors des r�unions quotidiennes IDE-AS avec information dans la rel�ve du PSI.

Le m�decin psychiatre informera les IDE en charge du r�sident des changements � apporter dans le plan de soins si besoin (actualisation du plan de soins et information des AS) ; et du traitement m�dicamenteux en cours.

 

Autres maladies souvent associ�es � ces d�mences: diab�te, surpoids, hypertension, maladies cardiovasculaires, hypercholest�rol�mie, stress, d�pression chronique.

 

Actions r�alis�es ou � mettre en �uvre :

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Mise en place de la proc�dure d�identification d�crite ci-dessus avec un sous-dossier dans le dossier m�dical renseign� dans le PSI par le psychiatre, avec transfert des informations dans la rel�ve et saisie du MMSE dans le PSI; diagnostic de la d�mence inscrit dans le dossier du r�sident ; information personnalis�e du r�sident et de son entourage ; adapter le questionnaire de satisfaction pour �valuer la qualit� de l�information transmise � la famille et/ou au r�sident.

A la suite de l�identification et de l�information, cette proc�dure doit induire la prise en charge n�cessaire d�crite dans le prochain objectif.

Informations g�n�rales sur ces maladies dans la lettre qualit� fin 2011.

Pr�voir un point sur ces maladies � chaque r�union IDE-AS et chaque r�union mensuelle d��quipe.

Indicateurs associ�s :

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Nombre de r�sidents diagnostiqu�s Maladie d�Alzheimer (septembre 2011 : 58 sur un total de 92); nombre de MMSE r�alis�s et scores obtenus ; nombre de NPI-ES et scores en lien avec l��volution du comportement des r�sidents ; satisfaction de l�information donn�e au r�sident et aux familles relev�e dans le questionnaire de satisfaction ; satisfaction du personnel sur la coordination personnel/m�decins relev�e une fois par an ; audit du PSI et des comptes rendus de r�unions.  


 

Objectif : La prise en charge de la maladie et des troubles associ�s

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Une bonne hygi�ne de vie, une activit� intellectuelle et physique peuvent permettre de retarder l�apparition de ce type de maladie.

Une fois apparue, la prise en charge sera � la fois m�dicamenteuse dans l��tat actuel de nos connaissances, et non m�dicamenteuses, en prenant soin �galement d��tre � l��coute de l�entourage.

 

Les traitements m�dicamenteux :

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Certains m�decins s��l�vent aujourd�hui contre les traitements sp�cifiques propos�s en d�non�ant des effets secondaires non n�gligeables, en particulier digestifs pour une am�lioration cognitive modeste d�o� la refonte de la recommandation initiale HAS sur la prise en charge de la maladie d�Alzheimer; notre psychiatre d�cidera des traitements individuels appropri�s, en concertation avec le m�decin traitant et le m�decin coordonnateur, ainsi qu�avec les soignants pour mesurer les effets des traitements prescrits.

 

Instauration d�un traitement sp�cifique pour la maladie d�Alzheimer

Quels que soient l��ge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est port� (hormis le stade tr�s s�v�re : < 2 de MMSE), un traitement sp�cifique doit �tre envisag� chez un patient atteint de maladie d�Alzheimer lorsque le diagnostic a �t� annonc�, en prenant en compte son rapport b�n�fice/risque.

Lors de l�instauration du traitement, il convient de discuter avec le patient et l�accompagnant de l�attente raisonnable des effets du traitement et des �ventuels effets ind�sirables.

Selon l�autorisation de mise sur le march� (AMM), ce traitement ne peut �tre instaur� que par les neurologues, g�riatres et psychiatres.

On peut proposer selon les recommandations de la HAS :

au stade l�ger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinest�rase (don�p�zil, galantamine ou rivastigmine) ;

au stade mod�r� (10 < MMSE < 20) : un inhibiteur de la cholinest�rase ou un antiglutamate (m�mantine) ;

au stade s�v�re (MMSE < 10) : un antiglutamate.

Une bith�rapie (inhibiteur de cholinest�rase et m�mantine) a �t� compar�e � une monoth�rapie par inhibiteur de cholinest�rase dans 2 essais aux r�sultats contradictoires. En l��tat actuel des donn�es, il n�y a pas d�arguments pour recommander une bith�rapie.

Il n�y a pas de preuves pour recommander l�utilisation des m�dicaments suivants dans le traitement sp�cifique de la maladie d�Alzheimer : les anti-oxydants dont la vitamine E, la s�l�giline, les extraits de ginkgo biloba, les nootropes, les anti-inflammatoires, les hormones (dont la DHEA et les oestrog�nes), les hypocholest�rol�miants (dont les statines) et les om�gas 3.

Un �lectrocardiogramme (ECG) est recommand� avant la prescription d�un inhibiteur de la cholinest�rase chez les patients ayant des ant�c�dents cardiaques, bradycardes ou sous traitement bradycardisant (b�ta-bloquants, etc.).

Les traitements sont institu�s � la dose minimale et la posologie est augment�e progressivement jusqu�� la dose maximale pr�conis�e et tol�r�e. Le patient est revu � un mois pour une �valuation de la tol�rance et un ajustement de la posologie soit par le m�decin primo-prescripteur, soit par le m�decin traitant ou un autre sp�cialiste qui assure le suivi du patient.

En cas d�intol�rance ou d�impossibilit� � atteindre les doses maximales recommand�es, il est possible de substituer un inhibiteur de la cholinest�rase par un autre dans les formes l�g�res � mod�r�ment s�v�res ou un inhibiteur de la cholinest�rase par la m�mantine dans les formes mod�r�es et s�v�res.

 

Dans notre �tablissement :

Connaissant ces recommandations, notre psychiatre est seul comp�tent pour �valuer le b�n�fice/risque associ� � ces traitements et ne les prescrit que si les effets secondaires ne sont pas trop p�nalisants et que le d�clin cognitif peut �tre effectivement ralenti, en fonction du contexte associ�.

Ayant souvent constat� des effets secondaires importants, notre psychiatre utilise ces m�dicaments avec mod�ration.

Arr�t du traitement (HAS)

Il n�est pas recommand� d�arr�ter les traitements sur les seuls crit�res de score au MMSE, d��ge ou d�entr�e en institution. En dehors de la situation d�intol�rance malgr� des adaptations th�rapeutiques, l�arr�t des traitements doit �tre envisag� au stade tr�s s�v�re lorsque l�interaction avec le patient n�est plus �vidente, en tenant compte de l�ensemble du contexte et au cas par cas.

La m�mantine semble bien tol�r�e et semble pouvoir ralentir significativement les d�clins cognitifs et fonctionnels de la maladie d�Alzheimer ; au stade avanc� de la maladie, la gestion des troubles du comportement peut devenir une priorit� qui n�cessite un traitement par psychotrope adapt�: l�arr�t de la m�mantine n�est cependant pas conseill�.

 

Dans notre �tablissement, nous n�avons pas constat� de iatrog�nie m�dicamenteuse entre la prise de traitements pour ralentir la maladie d�Alzheimer et d�autres psychotropes; les psychotropes prescrits visent � stabiliser les troubles du r�sident et sont r�ajust�s en fonction des effets mesur�s jusqu�� am�lioration de la qualit� de vie du r�sident (antid�presseurs notamment en d�but d��volution).

Le psychiatre veille � limiter l�usage des neuroleptiques dans l�int�r�t des r�sidents et en lien avec le programme AMI �HAS, octobre 2010.

 

D�mence vasculaire

Le contr�le des facteurs de risque cardio-vasculaire, en particulier hypertension art�rielle, diab�te et dyslipid�mie, est recommand�.

La coexistence de l�sions vasculaires et d�une maladie d�Alzheimer est fr�quente et ne contre-indique pas la prescription d�un traitement anti-Alzheimer (inhibiteur de cholinest�rase, m�mantine). En revanche, il n�est pas recommand� de prescrire un traitement anti-Alzheimer en cas de d�mence vasculaire pure.

 

D�mence � corps de Lewy et d�mence associ�e � la maladie de Parkinson

Les inhibiteurs de la cholinest�rase peuvent �tre envisag�s pour les patients avec une d�mence parkinsonienne ou une d�mence � corps de Lewy, en prenant en compte les b�n�fices th�rapeutiques attendus et les �ventuels effets ind�sirables. Seule la rivastigmine a d�montr� son efficacit� dans le traitement symptomatique des formes l�g�res � mod�r�ment s�v�res de d�mence chez les patients avec une maladie de Parkinson idiopathique.

La L-Dopa peut �tre prescrite en association avec les inhibiteurs de la cholinest�rase. En revanche la prescription d�agonistes dopaminergiques doit �tre �vit�e.

Le clonaz�pam � faible dose peut �tre utile dans les troubles du sommeil paradoxal.

Les donn�es sont insuffisantes pour recommander la m�mantine dans la d�mence parkinsonienne ou � corps de Lewy.

 

D�g�n�rescences lobaires fronto-temporales

Il n�est pas recommand� de prescrire un m�dicament anti-Alzheimer dans les d�g�n�rescences lobaires fronto-temporales. Cependant, il existe des strat�gies th�rapeutiques pour les troubles du comportement, notamment l�utilisation des inhibiteurs de la recapture de la s�rotonine (IRS).

 

La prise en charge m�dicamenteuse des troubles du comportement :

Notre psychiatre pr�sent depuis 18 ans dans l��tablissement, d�tient la comp�tence m�dicale de diagnostic et de prescription qu�il d�finit apr�s entretien avec le r�sident, ses proches, les soignants, avec le m�decin traitant, avec le neurologue �ventuellement.

Pour les anxiolytiques notamment et pour toute prescription en g�n�ral, c�est toujours la dose minimale efficace qui est recherch�e.

Une collaboration �troite est aussi �tablie avec l�orthophoniste.

 

 

Prise en charge non m�dicamenteuse

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L�accompagnement consiste en un comportement et un environnement adapt�s. Compte tenu de l�anxi�t� ressentie par les r�sidents souffrant de d�mences, chacun doit en priorit� chercher � rassurer la personne.

 

Le personnel, form� en interne et/ou en externe doit avoir le comportement suivant :

 

-Ne jamais surprendre

-toujours s�annoncer avant d�entrer dans la chambre

-�tre calme, concentr�, disponible

-se mettre face au r�sident et � son niveau

-avoir un toucher doux, � la main, sur l��paule

-parler lentement, en utilisant des mots concrets

-laisser le temps au r�sident de r�pondre, dans son langage 

-donner une information � la fois

-aider l�expression � l�aide de gestes

-s�adapter (revenir plus tard pour les soins si besoin).

-Informer le r�sident, tout en acceptant son retour dans le pass� et la confusion pr�sent-pass� ; ne pas le brusquer en d�non�ant cette confusion

-En dehors de notre mode de communication rationnel habituel qui n�est plus possible avec les r�sidents souffrant de d�mence, nous devons trouver d�autres fa�ons de communiquer, notamment � travers le toucher, le regard et la musique, celle connue et aim�e du r�sident car nous savons d�sormais l�importance de la musique qui ravive des souvenirs et joue aussi un r�le apaisant.

Remarques issues des techniques de validation de Naomi Feil [3]:

-Id�e forte de la validation : chacun vit en fin de vie une �tape de R�solution, pendant laquelle s�exprime ce qui a �t� refoul� jusque l� : les besoins humains vitaux sont toujours pr�sents : d�sir d�appartenance, importance d�avoir une identit�, envie de s�exprimer mais les personnes tr�s �g�es, souvent coup�es du r�el, et se r�fugient dans le pass�.

-Constat de Naomi Feil : les d�p�ts neurofibrillaires et les plaques s�niles se retrouvent dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie d�Alzheimer mais peuvent aussi �tre pr�sents chez des personnes ne pr�sentant aucun signe de d�mence : selon Naomi Feil, les personnes non d�sorient�es, m�me souffrant de troubles physiques graves, sont celles qui ont pu exprimer leurs �motions tout au long de leur vie et n�ont plus � d�charger intempestivement leur col�re dans le grand �ge.

A l�inverse, les personnes d�sorient�es ont des comportements similaires, comme une coupure de vie sociale, des cris, des d�ambulations, des reproches, des gestes r�p�titifs :

au lieu de chercher � les ramener � notre sens du r�el, il vaut mieux conna�tre leur histoire de vie, leurs blessures, pour mieux d�coder leur message (les aider � Valider) et les accompagner pour maintenir une communication et les rassurer.

Cette technique est bas�e sur l�empathie et l�acceptation d�une autre repr�sentation de ce qui est v�cu.

Techniques de validation pour les intervenants en validation:

 

valider ce que la personne exprime, en reformulant, sans la confronter au r�el (ce qui augmente, en g�n�ral, l�agressivit�) et � une introspection de ses sentiments, et sans attendre de changement de comportement :

1.      Se concentrer pour pouvoir �couter (respiration)

2.      N�utiliser que des mots apaisants et concrets : qui, quoi, quand ? (pas pourquoi)

3.      Reformuler

4.      Utiliser la polarit�

5.      Imaginer le contraire

6.      Faire se souvenir

7.      Maintenir un contact visuel sinc�re et proche

8.      Utiliser l�ambigu�t�

9.      Parler d�une voix claire, basse et affectueuse

10.  Observer puis copier les mouvements et les �motions de l�int�ress�

11.  Associer le comportement avec les besoins humains insatisfaits

12.  Identifier et utiliser le sens pr�f�r�

13.  Toucher, si la personne ne pr�sente aucun signe de r�sistance

14.  Utiliser la musique

Stades d��volution :

Personnes mal orient�es, stade de confusion temporelle, stade des mouvements r�p�titifs, vie v�g�tative

S�ances de validation organis�es pour les personnes malorient�es ; � tout moment, plusieurs fois par jour, pour les personnes en stade de confusion temporelle.

 

Remarque : cette technique ne semble pas valable pour les personnes atteintes pr�cocement par la maladie d�Alzheimer.

 

De fa�on g�n�rale, en cas d��pisode aig�, il est tr�s difficile d�entrer en relation avec la personne qui est compl�tement dans ce qu�elle vit : apr�s l�avoir rassur�e, il faut appeler une IDE qui fera le point avec le m�decin, y compris le week end avec le m�decin coordonnateur.

Hors �pisode aig�, on peut r�tablir des ponts entre la r�alit� et ce que ce raconte la personne, toujours dans une relation calme, non contrariante.

 

Un environnement adapt� et s�curis� 

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Selon un article portant sur l��tude environnementale[4], il est important de :

  1. Camoufler et contr�ler les acc�s dangereux
  2. Offrir des parcours de marche avec destinations 
  3. Mettre � disposition des espaces personnels et priv�s
  4. Diff�rencier les espaces par la d�coration
  5. Disposer d�un jardin th�rapeutique s�curis� rep�re temps+espace (nous avons un grand parc fleuri, accessible � tous, sans agencement th�rapeutique particulier)
  6. Cr�er une atmosph�re r�sidentielle et familiale
  7. Maximiser l�autonomie et l�ind�pendance avec accessibilit� aux toilettes
  8. S�assurer que les informations sensorielles soient bien comprises (les odeurs alimentaires, les sons domestiques )

 

Agir dans le respect et avec Ethique :

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Face aux probl�matiques quotidiennes (refus de s�alimenter, de se laver, envie de partir, envies diverses pour calmer une anxi�t�, agressivit�, discours incoh�rents etc) auxquels nous sommes confront�s, chacun s�interroge toujours sur la meilleure attitude � adopter pour le r�sident, pour le calmer et le rassurer (b�n�fice/risque hygi�ne, nutrition etc/ libre choix m�me non raisonn� ?) : ceci est trac� dans les rel�ves PSI et/ou dans les comptes rendus de r�union papier. Pour mieux appr�hender ces situations pour lesquelles personne ne d�tient de r�ponse exacte, il est important que l�ensemble du personnel soit form� et que les d�cisions soient toujours prises apr�s discussion coll�giale (personnel et m�decin, r�sident, familles).

Actions r�alis�es ou � mettre en �uvre :

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Sur 3 ans, formation de 100% du personnel en interne et/ou externe sur ces maladies et les comportements adapt�s (plan de formation 2012); CEU Ethique et Maladie d�Alzheimer 2012 suivi par la responsable qualit� � l�Espace Ethique M�diterran�en- Timone pour relais aupr�s des �quipes ; participation au colloque Maladie d�Alzheimer, �thique, droit et citoyennet� (Sciences Po Aix 18/11/2011) de la responsable qualit� ;

 

mise en place depuis 2010 de 2 ateliers au 2�me �tage r�unissant l�animateur et des soignants, dans une salle calme, avec moins de 10 r�sidents, souffrant pour la plupart de troubles cognitifs et/ou du comportement : atelier travaux manuels et atelier �veil musical. Il est important � chaque fois de repr�senter l�objectif de la s�ance, le lieu, la date, les personnes pr�sentes ; de pr�voir un temps de relaxation. Des ateliers jeux de m�moire sont aussi organis�s par notre animatrice l�apr�s-midi chaque semaine.

 

Nous proposons aussi le matin � un groupe �largi de l�art-th�rapie, du yoga, un atelier de pr�vention des chutes.

 

Pour aider au maintien de l�activit� motrice, deux kin�sith�rapeutes sont pr�sents du lundi au vendredi, le matin, et aident � la marche.

 

Nous avons recueilli les go�ts musicaux des r�sidents ; cette rubrique a �t� rajout�e au recueil des habitudes de vie � l�entr�e.

 

Nous demandons � l�entr�e un grand nombre d�informations pour mieux conna�tre le r�sident et d�finir avec lui et/ou son entourage ses souhaits afin de partager un projet de vie le plus personnalis� possible, en fonction de ses attentes.

 

Les locaux r�cemment refaits ont �t� diff�renci�s, par �tage, avec un dessin sp�cifique pour chaque chambre, des rambardes, un rev�tement des sols non glissant, sans obstacle ;du personnel est pr�sent en permanence en surveillance ; des toilettes sont accessibles � chaque �tage ; un parc permet de voir l��volution des saisons et d�assurer du calme.

 

Nous n�avons pas de jardin th�rapeutique mais il est demand� aux AS et IDE de proposer le plus souvent possible aux r�sidents de marcher, de sortir avec elles dans le parc, en plus de la pr�sence des kin�s chaque matin.

 

Pour aider les familles, nous avons parl� de cette prise en charge dans la lettre qualit� 2011 qui mentionne aussi l�association France Alzheimer et sa repr�sentation d�partementale avec les services qu�elle propose.

 

 

Indicateurs associ�s :

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Suivi des traitements m�dicamenteux et de leur tol�rance (dossier m�dical) ; ma�trise du risque de iatrog�nie : la recommandation HAS sur l�alerte et la ma�trise de la iatrog�nie des neuroleptiques dans la maladie d�Alzheimer pourra �tre utilis�e avec les indicateurs associ�s.

 

Evaluation des ateliers par les r�sidents si possible ou par les soignants et proches des r�sidents ; nombre de r�sidents qui d�ambulent (� suivre en fonction de l��volution; une r�sidente � ce jour); �valuation de l�agressivit� et/ou de l�anxi�t� des r�sidents � travers les rel�ves quotidiennes et les comptes rendus de r�unions d��quipe ; suivi NPI-ES et impact des troubles sur les soignants ; satisfaction des soignants sur leur prise en charge (questionnaire comme pour la bientraitance) ; % de personnel form�.


APPROCHE PAR LES RISQUES A PRIORI

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LA METHODE

 

En lien avec la fiche du projet de soins, voici la cartographie des risques ax�e autour du parcours du r�sident, et plus particuli�rement de r�sident pr�sentant une forme de d�mence.

Cette cartographie nous permet d��valuer le niveau de risque associ� aux diff�rentes �tapes de la prise en charge, de poser un diagnostic de l�existant et de d�finir les actions correctives � mettre en place, en les priorisant. Ceci donnera lieu alors � un plan d�actions comprenant les responsabilit�s et les �ch�ances associ�es � chaque action.

Dans notre �tablissement, les responsabilit�s sur ces th�mes seront essentiellement port�es par la Direction et la Qualit�, le m�decin coordonnateur, le psychiatre, les IDE ; certaines actions pourront �tre men�es � tr�s court terme (affichage, information) ; d�autres consistent en des changements de culture professionnelle et de pratiques et demanderont un effort de sensibilisation en continu de la part de la Qualit� sur plusieurs ann�es (techniques de validation, approches non m�dicamenteuses, tra�abilit� des d�cisions m�dicales).

C�est l�approche AMDEC qui a �t� utilis�e ; la criticit� a �t� �valu�e selon les r�gles suivantes : le produit des trois coefficients d�termine la criticit�. La criticit� permet de hi�rarchiser les probl�mes suivant les crit�res choisis par l��quipe projet. Les risques estim�s � partir de la criticit� seront pris en compte, une action corrective sera conduite. L��volution du processus g�n�r�e par les diff�rentes actions correctives n�cessitera une nouvelle AMDEC :

G : gravit�. La gravit� d�pend du retentissement de la d�faillance ; en particulier si le d�faut atteint la s�curit� des personnes la gravit� sera consid�r�e majeure.

 

-Indice Gravit� : 1 Gravit� mineure : aucune cons�quence significative pour le r�sident ; 2 Gravit� moyenne (risque non vital) : insatisfaction du r�sident ; 3 Gravit� �lev�e : cons�quences graves ; 4 Cons�quences mat�rielles majeures, irr�versibilit�, risque vital

 

 

O : probabilit� d�occurrence. La probabilit� d�occurrence peut �tre facile � calculer lorsqu�il s�agit d�une d�faillance technique, par contre lorsqu�il s�agit d�une erreur humaine, il faut utiliser le retour d�exp�rience dans la mesure o� des donn�es sont disponibles sur ce th�me.

-Indice Probabilit� d'occurrence : 1 Ev�nement exceptionnel ; 2 Ev�nement ponctuel : quelques fois par an ; 3 Ev�nement attendu : 1 fois par mois (�v�nement mensuel) ; 4 Continu : peut appara�tre pour chaque r�sident

 

D : probabilit� de non-d�tection de la non-conformit� pendant le d�roulement du processus. Si la nond�tection du d�faut a des cons�quences pour � l�usager � du processus, la quantification de D sera importante et n�cessitera absolument une action corrective.

 

-Indice D�tection/Probabilit� de non-d�tection : 1 Facilement d�tectable (d�tection visuelle et/ou automatique) ; 2 D�tection quasi-certaine ; 3 Difficilement d�tectable, d�tection incertaine ; 4 Risque ind�tectable

 

 

 

Gravit�

Occurence

D�tection

1

Gravit� mineure : aucune cons�quence significative pour le r�sident

Ev�nement exceptionnel

Facilement d�tectable (d�tection visuelle et/ou automatique)

2

Gravit� moyenne (risque non vital) : insatisfaction du r�sident

Ev�nement ponctuel : quelques fois par an

D�tection quasi-certaine

3

Gravit� �lev�e : cons�quences graves

Ev�nement attendu : 1 fois par mois (�v�nement mensuel)

Difficilement d�tectable, d�tection incertaine

4

Cons�quences mat�rielles majeures, irr�versibilit�, risque vital

Continu : peut appara�tre pour chaque r�sident

Risque ind�tectable

 

 

Si on consid�re que Criticit�= Gravit�*Occurence*D�tectabilit�

Alors:

►Une d�faillance est consid�r�e comme prioritaire et cod�e en rouge si:

G = 4 ou/et si 48 ≤ C ≤ 64 (G=3, O=4, D=4)

►Une d�faillance est � traiter et cod�e en orange si:

12 ≤ C ≤ 47 et G<4

►Une d�faillance est � surveiller et cod�e en vert si:

1 ≤ C ≤ 11 et G<4 (G=3 et O=4 ou D=4)

L�EVALUATION DE LA CRITICITE

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Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant/ pare feu

G

O

D

C

Actions correctives � mettre en place

Demande d�admission 

En g�n�ral, la famille vient visiter l��tablissement et retire un dossier de demande avec des informations, avec une fiche de renseignements, une description de l��tat de d�pendance et un dossier m�dical � remplir

Risque que le futur r�sident ne soit pas inform� et de l�accueillir sans son consentement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La famille n�a pas pr�venu la personne ou ne lui a pas clairement expliqu�, car elle estime que c�est inutile, qu�il ne comprendrait pas ou qu�elle ne veut pas l�angoisser : le r�sident n�a pas �t� inform�

 

La famille agit vite, sans prendre suffisamment le temps de la r�flexion : le r�sident et sa famille ne connaissent pas suffisamment l��tablissement et nos prestations

 

Risque que l��tablissement ne corresponde pas aux attentes du r�sident et/ou de sa famille

 

 

 

 

La personne arrive dans un endroit sans comprendre et peut �tre compl�tement d�sorient�e, ou agressive

 

 

 

 

La personne est dans un environnement qui ne lui correspond pas

Le consentement du futur r�sident est obligatoire (cf charte de la personne accueillie mai 2004, article 4 : principe du libre choix, du consentement �clair� et de la participation de la personne mais ce choix ou ce consentement est �galement effectu� par son repr�sentant l�gal lorsque l��tat de la personne ne lui permet pas de l�exercer directement ) :

 

si la personne n�est plus en �tat de formaliser son accord, nous estimons son avis � partir de son comportement � l�entr�e : nous refusons l�entr�e contrainte dans la force

 

Avec le dossier, nous transmettons les chartes de la personne accueillie et de la personne �g�e en situation de handicap ou de d�pendance (affich�es )

 

 

Communiquer sur nos prestations : site internet actualis� et d�taill�, livret d�accueil, contrat de s�jour et r�glement de fonctionnement ; lettres qualit� annuelles remises avec le dossier ou en lecture sur internet

3

2

1

6

Expliciter dans le contrat de s�jour que le consentement du r�sident est obligatoire et que nous nous r�servons le droit de refuser si contrainte

 

Afficher la charte de 2007 :

Charte des droits et libert�s de la personne �g�e en situation de handicap ou de d�pendance (remplace la charte de la personne �g�e d�pendante) ; voir charte Maladie d�Alzheimer et �thique : les repr�senter aux �quipes et en CVS, dans les dossiers d�admission

 

Insister aupr�s des familles pour que le futur r�sident visite aussi si possible, de fa�on � conna�tre l�endroit et l��quipe, � �tre rassur�

 

S�il ne peut se d�placer, en cas de d�clin cognitif l�ger, rappeler la possibilit� de montrer notre site internet qui pr�sente la maison et une partie de l��quipe

 

Bien insister aupr�s des familles qu�elles prennent le temps de la r�flexion partag�e avec le r�sident, qu�elles peuvent venir plusieurs fois apr�s avoir compar� plusieurs �tablissements

 

 

Compl�ter notre livret d�accueil


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Acceptation du dossier

Le dossier m�dical est renseign� par le m�decin traitant et est examin� par le m�decin coordonnateur qui d�cide de la possibilit� d�accueillir le r�sident, en tenant compte aussi du projet d��tablissement

Risque de sous �valuation de la prise en charge 

Dossier m�dical transmis non conforme � la r�alit� ; futur r�sident non rencontr� ; informations donn�es par la famille d�guis�es ; pas de contact possible avec le m�decin ou l��tablissement dont vient la personne

 

Accepter un r�sident pour lequel nous n�avons pas les moyens de prise en charge adapt�s avec pour cons�quence :

-de refuser l�entr�e une fois sur place avec le risque de perturber la personne, voire de cr�er une situation intenable pour la personne et sa famille si aucune autre solution n�a �t� envisag�e

 

-ou pour �viter cela, d�accepter l�entr�e en mettant en difficult� le personnel, et en risquant de cr�er un climat de tension autour de la personne, voire d��tre oblig� en cas de complications � l�hospitaliser

 

 

 

 

Le m�decin coordonnateur contacte ses confr�res ; il �tudie en d�tail le dossier m�dical et questionne la famille.

 

Dossier unique d�admission pour les EHPAD � compter du 1er juin 2012 : article D. 312-155-1 du Code de l�action sociale et des familles, disponible sur le site HAS (reprend notamment l��valuation de l�autonomie et des sympt�mes psycho-comportementaux) ; signature du dossier par le r�sident ou son repr�sentant l�gal (le r�f�rent est-il consid�r� comme un repr�sentant l�gal ? information demand�e � l�ARS en 09/2012)

3

2

1

6

Insister aupr�s des familles pour que le futur r�sident visite aussi l��tablissement si possible 

 

Bien informer les familles sur les crit�res d�acceptation et d�exclusion, notamment sur le risque de fugue car nous n�avons pas d�unit� ferm�e

 

En cas de risque de fugue �lev� d�couvert tardivement, proposer le bracelet �lectronique et surtout informer l��quipe par la rel�ve informatis�e du logiciel PSI pour une vigilance accrue ; r��valuer la situation

 

Pr�voir une clause dans le contrat de s�jour en cas de non-conformit� dossier renseign�/r�el et rajouter dans le contrat de s�jour que nous n�acceptons pas d�entr�e sous contrainte

 

Dans le cadre de notre convention avec le service HAD, le solliciter en cas de soins sp�cifiques

 

 

 

 


 

 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Pr�paration de l�entr�e du r�sident :

Prise de connaissance � partir des

habitudes de vie, du plan de soins personnalis�, du projet de vie individualis� 

 

et actualisation de ces donn�es

Risque de mal conna�tre la future personne � accueillir

 

Ne pas refaire le point quelques jours apr�s l�entr�e du r�sident pour s�assurer de la conformit� des documents renseign�s avec la r�alit� v�cue par le r�sident

 

Documents transmis par l��tablissement mal formul�s

 

Donn�es fausses ou incompl�tes transmises par la famille

 

Erreur de resaisie sur le logiciel PSI

Risque de mal d�buter la relation, et de ne pas mettre en confiance le r�sident, voire d�entra�ner un syndrome de glissement

 

Ne pas respecter les mesures de protection (curatelle ou tutelle) en cas de non information

 

 

 

Documents � renseigner � l�entr�e pour la prise de connaissance conformes aux recommandations ANESM sur ces th�mes ; mention particuli�re � remplir sur les faits marquants de vie, les pr�f�rences, les go�ts musicaux et pas seulement culinaires ou d�animations ; observations sur la personnalit�

 

Disponibilit� de l�accueil pour expliquer les documents et r�pondre aux questions

 

Dialogue en continu avec le r�sident et la famille:

documents relus par toute l��quipe avant l�entr�e puis r��valu�s en fonction des discussions directes (avec le r�sident et/ou le r�f�rent) autour de diff�rences constat�es entre les documents et le comportement � la maison de retraite

Une fois par an, un point formel est fait sur les habitudes de vie en cours avec le r�sident ou son r�f�rent et la Direction (envoi d�un courrier avec demande d�avis) : les modifications sont enregistr�es dans le PSI par le personnel (qui quoi o� quand comment, en fonction des fiches de poste)

 

Les informations sont donn�es aux soignants, aux ASH, � l�accueil, � la cuisine avant l�entr�e : la tra�abilit� est assur�e par le PSI avec identification de la saisie, et identification de la lecture

3

1

2

6

Insister aupr�s des familles (accueil, Direction) pour que les documents soient complets et renseign�s si possible par le r�sident lui-m�me, ou au moins avec lui et non � sa place

 

Expliquer aux familles l�importance reconnue de l�histoire de la personne dans les comportements

observ�s dans la maladie d�Alzheimer (techniques de validation de Naomi Feil : � expliquer par du personnel inform�, par exemple la Responsable Qualit�)

 

Pr�parer un plan de soin type dans le PSI pour que les AS n�inscrivent que les modifications individuelles, et �viter les doublons ou les risques d�erreur, en se focalisant sur les �l�ments essentiels

 

D�signer un r�f�rent projet de vie individuel pour un meilleur suivi : une AS par r�sident qu�elle a d�j� en charge

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Entr�e du r�sident

Chambre non pr�te

Erreur sur la date de la part de l��tablissement ou de la famille

 

Retard pris dans la pr�paration de la chambre

 

 

R�sident perturb� ; insatisfaction de tous

 

 

 

L�information not�e dans le PSI et � l�accueil

 

La Direction, l�accueil et/ou l�animatrice sont pr�sents � l�entr�e du r�sident; la chambre estpr�par�e, et un cadeau d�accueil est remis au r�sident dans sa chambre par l�animatrice ou la Direction

 

2

1

1

2

 

Accueil du r�sident

Risque que le r�sident soit insuffisamment entour�, qu�il soit laiss� seul, dans un environnement �tranger

La famille est occup�e, par exemple, � amener le mobilier du r�sident, � terminer la formalisation administrative 

 

Le personnel s�occupe des autres r�sidents

Angoisses, pleurs, refus de rester

 

 

 

Le r�sident et ses proches sont accueillis par la Direction, par l�animatrice, par l��quipe soignante qui se pr�sente (AS et IDE) ; le m�decin coordonnateur rencontre le r�sident ; l��quipe de nuit renforce son attention sur les nouveaux entrants

 

 

L�organigramme du personnel a �t� transmis dans le dossier d�admission avec identification des soignants � fixes �, sur 2 �quipes, qui accompagneront le r�sident

 

Le personnel est aussi � l��coute des familles qui culpabilisent et les rassure

 

L�un de nos r�sidents, pr�sent au conseil de vie sociale, pr�sente le r�sident aux autres s�il le souhaite (formalis� dans le projet de vie � l�entr�e et l�information lui est donn�e par l�accueil)

2

1

1

2

Pr�parer la chambre du r�sident avant son entr�e et non le jour m�me, et la personnaliser, � l�int�rieur, en fonction de ses go�ts pour faciliter sa reconnaissance :

 

le faire avec le futur r�sident si possible (notamment en cas de stade non s�v�re dans la maladie d�Alzheimer)

 


 

 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Evaluation de l��tat de sant� du r�sident � son entr�e

Mauvaise �valuation de l��tat de sant� du r�sident et traitement m�dicamenteux non adapt�

 

Le m�decin ext�rieur traitant n�est pas pr�sent � l�entr�e ni dans les premiers jours

 

Un mal �tre peut �tre mis sur le compte de l�entr�e dans l��tablissement qui n�cessite toujours un temps d�adaptation : l�identification de la d�faillance peut prendre quelques jours

 

La maladie d�Alzheimer n�est pas toujours diagnostiqu�e par le m�decin traitant et il arrive que ce soit � l�entr�e en maison de retraite que le diagnostic soit pos�

Mal �tre du r�sident ; agitation forte, anxi�t�, impossibilit� de dormir

 

D�clin psychique

 

Incompr�hension du r�sident et des proches en cas d�annonce de diagnostic de maladie d�Alzheimer ou apparent�e

 

 

 

 

 

Les infirmi�res sont � l��coute et vigilantes ; un dialogue est possible avec le m�decin coordonnateur qui est aussi souvent traitant et qui peut, s�il n�est pas le m�decin traitant, appeler son confr�re, voire en cas d�urgence vitale r��valuer le traitement

 

Evaluation selon la grille AGGIR (Autonomie G�rontologie Groupe Iso-ressources) dans la semaine suivant l�entr�e faite par le m�decin coordonnateur ; recherche de l�gionellose syst�matique

 

Visite du psychiatre chaque mercredi � la demande du m�decin traitant: �valuation clinique : si le diagnostic de la maladie d�Alzheimer n�a pas �t� pos�, suivre les recommandations de la fiche action du projet de soins

 

Personnel qualifi� et stable ; le m�decin coordonnateur est qualifi� en g�riatrie ; nous nous appuyons aussi sur la disponibilit� des m�decins salari�s ou lib�raux avec lesquels la collaboration remonte � plusieurs ann�es : relation de confiance

 

Communication des m�decins avec les m�decins traitants assur�e

3

2

2

12

Le psychiatre formalisera dans le PSI son examen clinique, son �valuation cognitive (MMSE),

(avec aussi, l�IADL si n�cessaire, et peut compl�ter son diagnostic avec le DSM-IV-TR (voir fiche projet de soins)) ; il consulte � la demande du m�decin traitant ou du r�sident ou des familles ; le m�decin coordonnateur pourra faire le MMSE pour les entrants non vus par le psychiatre

 

Veiller � l�information m�dicale donn�e au r�sident et � sa famille, avec le tact et les explications n�cessaires, avec un suivi d��coute

 

 

Faire un NPI-ES par le Responsable Qualit� dans le mois qui suit : � tracer dans le PSI rubrique �valuation avec historique

 

 

R��valuation m�dicale continue et observations not�es dans le dossier m�dical du PSI : former tous les m�decins non encore utilisateurs au PSI (identification faite pour chacun) et parvenir � l�exiger de tous

 

 

Faire fonctionner la commission g�riatrique : prise de connaissance de tous les m�decins du livret th�rapeutique de l��tablissement et des axes prioritaires de prise en charge pour des soins homog�nes et coordonn�s, dans le respect des comp�tences de chacun

 

 

Dans le respect du secret m�dical, proc�der � des audits qualit� sur les dossiers m�dicaux (obtenir la tra�abilit� des observations des m�decins sp�cialistes lib�raux)

 

Rechercher � chaque entr�e la pr�sence de BMR dans les urines (ECBU) pour mieux �valuer l��tat de sant� du r�sident et pour mettre imm�diatement en place les pr�cautions d�hygi�ne compl�mentaires et le traitement n�cessaire

 

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Accompagnement au quotidien

Accompagnement non adapt� � la population accueillie : personnel n�ayant pas le bon comportement, ni avec le r�sident, ni avec ses proches ; pas d��coute du r�sident et de ses proches ; pr�sence des proches non accept�e

 

 

Le personnel n�est pas qualifi� ; ses comp�tences ne sont pas maintenues par la formation continue ;

 

burn out des soignants ;

 

non disponibilit� des �quipes et de la Direction ;

 

horaires de visite restreints ;

 

pas de personnel en continu

Mal �tre de tous, incompr�hension, tensions, risque de d�gradation des relations, perte de rep�res et impact sur la sant� du r�sident

L�accompagnement de tous les r�sidents doit se faire dans le respect de nos valeurs de bientraitance, de respect de la dignit� et d��thique au quotidien aupr�s des r�sidents, des familles, du personnel:

 

Int�gration de ces valeurs et de l�adh�sion � la d�marche qualit� dans les contrats de travail

 

Nous sommes vigilants par rapport au risque de maltraitance financi�re (demander la mise sous tutelle du r�sident s�il est en danger), et interdiction absolue pour le personnel de recevoir de l�argent des r�sidents

 

Accompagnement au quotidien des r�sidents avec une pr�sence qualifi�e permanente dans la maison 

 

Formation et qualification :

Tout le personnel a �t� form� � la bientraitance ; la responsable qualit� m�ne des r�unions internes annuelles sur ce th�me, avec la r�f�rente bientraitance (IDE) : outil Mobiqual et r�gles d�or, auto�valuation avec questionnaire interne, d�finitions du personnel ;

 formalisation de la grille de risques de maltraitance de l�outil Gestion des risques de maltraitance en �tablissement-

M�thode ; Rep�res

Outils ; Comit� national de vigilance contre la maltraitance des personnes �g�es et adultes handicap�s, d�cembre 2008

 

 

Plan de formation annuel : chaque salari� suit au moins une formation externe par an :

 

-Personnel form� � la prise en charge de la douleur : 100% des soignants

 

-Personnel form� ou en cours de formation � la prise en charge de la maladie d�Alzheimer : d�but� en 2013 ; objectif : former toutes les cat�gories de personnel

 

-Sensibilisation interne par la responsable qualit� : outils Mobiqual, documentation diverse : douleur, Humanitude, bientraitance, soins palliatifs (en 2012) ; Ethique et maladie d�Alzheimer pr�vu en 2013 (apr�s obtention du CEU Espace Ethique M�diterran�en par la Responsable Qualit� en 06/2012)

 

Abonnement aux revues d�infirmi�re et d�aide-soignante en 2012

 

Documentation disponible : revue de g�riatrie, livre sur l�Humanitude, sur les techniques de validation etc

 

Lettre qualit� annuelle transmise au personnel par intranet

 

Bientraitance aupr�s du personnel :

-toujours �tre � l��coute ; maintenir une organisation stable

-Poursuivre une fois par an : r�union pl�ni�re avec tout le personnel pour faire le point sur nos valeurs, notre strat�gie, nos missions, nos projets

-poursuivre la convention sign�e en 2011 avec l�institut sup�rieur d�ost�opathie pour des s�ances gratuites

 

Ecoute des r�sidents et des proches :

 

Mise en place en 2011 des proc�dures de pr�vention de la maltraitance et de gestion des �v�nements ind�sirables communiqu�es au personnel papier+informatique ; aux r�sidents et aux familles � travers le Conseil de Vie sociale d�octobre 2011 et la lettre qualit� 2011 ; fonctionnement et suivi du Conseil de vie sociale assur�s ; questionnaires de satisfaction 2 fois par an avec analyse communiqu�e au CVS 

 

En CVS, sont trait�es les r�clamations des r�sidents, des familles, des repr�sentants du personnel et aussi celles issues du registre de recueil � l�accueil (plut�t des remerciements � ce jour) et celles des questionnaires de satisfaction avec le compte rendu de l�analyse

 

Information donn�e aux r�sidents et aux familles (et au personnel) sur l�association France Alzheimer, sur la personne de confiance et les directives anticip�es dans la lettre qualit� 2011 (rajout� au projet de vie avec explication dans la lettre qualit� jointe et � l�accueil: avez-vous d�sign� une personne de confiance ?)

 

Horaires de visite souples, selon volont� des familles ; accueil t�l�phonique en continu sauf nuit

 

 

4

2

2

16

Planifier au moins une r�union d��quipe compl�te annuelle sur le th�me de la bientraitance avec la r�f�rente et sur la maladie d�Alzheimer

 

 

Int�grer � la lettre qualit� 2012 les d�finitions de la bientraitance donn�es par le personnel

 

Rappeler au prochain CVS que les questionnaires de satisfaction doivent �tre remplis avec les r�sidents, m�me s�ils souffrent de d�clin cognitif

 

Evaluer la satisfaction globale des r�sidents et/ou de leur r�f�rent : en 2012 : rajouter aux questionnaires : quelle est votre opinion g�n�rale sur votre s�jour ? recommanderiez-vous notre �tablissement ? (en lien avec indicateur MCO satisfaction des usagers 2012/ questionnaire Saphora-MCO 2009)

 

Rappeler r�guli�rement en r�union interne, en plus du quotidien, l�importance de la parole du r�sident, m�me s�il est d�sorient� : tout a un sens : lutter contre une forme d�autoritarisme des familles et du personnel : fin 2012-2013 mettre en place des observations faites par le responsable qualit� et d�autres membres du personnel � former � partir d��chelles comme la Dementia Care Mapping (d�taill�e en partie 3): mener des r�unions internes (Responsable qualit�) sur cet outil pour maintenir la sensibilisation du personnel, en compl�ment de la formation externe sur la maladie d�Alzheimer : pr�voir des r�unions internes sur la prise en charge de la maladie d�Alzheimer en compl�ment, ou en attendant, la formation externe fin 2012-d�but 2013 : demander des volontaires,en 2012, pour �tre r�f�rents (ASH, AS, IDE d�j� form�s � cette prise en charge)

 

Afficher dans chaque local du personnel, avec information par intranet, la synth�se de l�ANESM Savoir-�tre et Savoir-faire pour limiter les troubles du comportement aux moments forts de la journ�e (PDF ci-joint): en juin 2012 :

en parler � la prochaine r�union interne sur la maladie d�Alzheimer

+Affichage � l�accueil

 

 

Entre 13h30-15h30, reproches des familles sur le personnel insuffisant : rappeler � chacun d��tre pr�sent � son poste, de circuler dans les couloirs, d��tre attentif : �couter si des r�sidents appellent pour un accompagnement, ou en cas de chute, dialoguer avec eux : (fait en r�union d�but 2012, � rappeler plusieurs fois ; locaux � laisser ouverts si pr�sence) et faire des observations par la Direction/Qualit�

 

 

Pour les directives anticip�es, l�information a �t� donn�e selon la loi mais retenir la r�flexion en cours de Peter V.Rabins notamment sur l�impossibilit� d�en changer(information � faire valoir en conseil de vie sociale en 2012)

 

Proposer un soutien psychologique par une psychologue (pr�sence � temps partiel, en lib�ral ?) si financi�rement possible, aux r�sidents en priorit�, aux familles, au personnel (temps d��coute collectif propos� par le psychiatre) :

Les techniques de validation par exemple n�cessitent une r�elle formation, beaucoup d��nergie : il para�t difficile de le demander aux AS, sauf si certaines sont volontaires : pourquoi pas aux IDE en repensant leur r�le mais surtout � un temps partiel de psychologue en compl�ment de la responsable qualit�

 

S�assurer en continu du respect de la confidentialit� (r�union du personnel, rappel aux familles � faire en CVS 2012, �changes nominatifs sur les r�sidents uniquement entre les salari�s en interne et dans des pi�ces privatives) : observations des pratiques et rappels

 

Formaliser les r�ponses aux questionnements/

Ethique (d�j� pr�sents en rel�ve, comptes rendus de r�unions mais � sp�cifier) : �changes tr�s r�guliers Direction-Responsable Qualit�, m�decin coordonnateur, m�decins traitants, soignants : pas de n�cessit� de cr�er un comit� �thique ;

Juin 2012 : rajouter une rubrique/compte rendu de la r�union d��quipe pl�ni�re mensuelle: avons-nous �t� �thique et juste dans nos prises de d�cisions ? (rappel des principes d��thique: autonomie, bienfaisance, non malfaisance, imp�ratif de justice)

 

 

Pour �valuer le bien �tre du personnel, surveiller les indicateurs du climat social comme le turn over (tr�s faible � ce jour), le nombre d�arr�ts maladie et leur justification

 

Reconduire la r�union annuelle avec l�ensemble du personnel : pr�senter les enjeux � venir ; �valuer la satisfaction sur la coordination entre professionnels, sur leurs conditions de travail ; discussions ouvertes) : compte rendu

trac� et archiv�

 

 


 

 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Les soins du quotidien

Soins quotidiens non adapt�s 

 

 

Mauvaise transmission d�information, information biais�e entre les 2 �quipes se relayant, entre les cat�gories de personnel, avec le m�decin

 

Vigilance du personnel insuffisante

 

 

Mauvaise prise en charge ; le r�sident n�est pas correctement soign� ; l�identification de la d�faillance peut prendre plusieurs jours pour remonter � l�erreur d�information, ou en cas de besoins d�examens compl�mentaires ; cela peut entra�ner des complications infectieuses ou d�autre nature, voire une hospitalisation

R�unions quotidiennes obligatoires avec check list associ�e et tra�abilit� papier des AS et IDE (et ASH �ventuellement)

 

Transmission verbale quotidienne avec le m�decin de l��tablissement et visite de tous � ses � r�sidents, avec l�IDE, un jeudi matin par unit�

 

R�union mensuelle obligatoire avec toute l��quipe, y compris animation, et le m�decin de l��tablissement pour faire notamment le point sur les nouveaux entrants (compte rendu papier disponible pour les salari�s absents)

 

Utilisation obligatoire de la rel�ve du PSI (transmission et lecture quotidiennes pour les AS et les IDE ; lecture par les ASH)

 

La Direction s�assure de la r�activit� suite aux remarques not�es dans la rel�ve

 

Plans de soins informatis�s � modifier par les AS si n�cessaire

 

La prescription m�dicale doit �tre obligatoirement informatis�e (si besoin resaisie par le m�decin coordonnateur en le pr�cisant) : en cas de changement de prescription, une lettre P appara�t en rouge le jour de la modification � c�t� du nom du r�sident : on y acc�de en double-cliquant.

 

En compl�ment d�audit sur le circuit du m�dicament, v�rifier ponctuellement la conformit� entre la prescription et l�administration

 

 

 

4

2

2

16

V�rifier al�atoirement qui renseigne et lit les rel�ves pour s�assurer de l�exhaustivit� : toute d�cision impactant la vie du r�sident doit �tre not�e dans la rel�ve

 

 

Surveiller la pr�valence des escarres et voir les feuilles de suivi sont compl�t�es par les IDE ; si la pr�valence augmente, mettre en place syst�matiquement la cotation Echelle de Norton pour une meilleure vigilance

 

Concernant la douleur, si le r�sident semble insuffisamment soulag� par un m�decin ext�rieur, informer le m�decin coordonnateur pour qu�il contacte son confr�re

 

Pour l��valuation psychique, en compl�ment de l��valuation clinique du psychiatre, nous pouvons utiliser l��chelle d�agitation de Cohen-Mansfield par exemple (renseign�e par des personnes form�es : IDE, le m�decin coordonnateur ou le responsable qualit� : cf choix des �chelles d��valuation de la d�pression, de l�anxi�t�, de la qualit� de vie, de l�humeurci-dessous) 

 

Faire fonctionner la commission g�riatrique

 

Suivi des consommations de neuroleptiques par le PSI, selon le programme AMI de la HAS ; �valuation du risque de iatrog�nie accentu� pour les personnes souffrant de d�mences ; application du programme PMSA (outil d�audit de la prescription m�dicamenteuse chez le sujet �g�) de la HAS

 

Sensibiliser tous les m�decins � la lecture des rel�ves concernant les r�sidents qu�ils soignent : �diter les rel�ves entre les consultations et mettre en �vidence les faits marquants (IDE)

 

Faire r�guli�rement des audits/ correcte application des proc�dures diffus�es (faire signer par le personnel une liste de diffusion):

� planifier ;

� renforcer en p�riode de cong� et d�int�rimaires en remplacement m�me si les int�rimaires connaissent l��tablissement car y reviennent r�guli�rement  (en particulier sur le circuit du m�dicament) ;

veiller � ce que les titulaires les informent des documents qualit� et des r�gles � respecter

 

 

 

 

Processus existant :

 

Soins sp�cifiques :

-suivi de l�incontinence, souvent pr�sente en cas de maladie d�Alzheimer et tr�s difficile psychologiquement : les protections � utiliser sont not�es dans le plan de soins ; un rappel a �t� fait aupr�s du personnel de l�interdiction absolue de refuser d�accompagner aux toilettes une personne incontinente : continuer � proposer � heures r�guli�res l�accompagnement (� inscrire dans le plan de soins), � encourager et � �tre disponible ; utiliser des mod�les sp�cifiques pour la journ�e, plus l�gers et tr�s absorbants pour la nuit.

Les toilettes communes sont accessibles � partir des lieux collectifs, identifi�es� l�aide de diff�rents logos et �quip�es de barres d�appui.

 

-escarres : en cas de d�clin moteur, l�immobilit� s�installe et avec, le risque d�escarres :

Une proc�dure de pr�vention et suivi des escarres a �t� diffus�e avec un cahier sp�cifique de feuilles de suivi d�escarre ; une rubrique � escarres � figure dans la check list des r�unions quotidiennes

 

-oxyg�noth�rapie, a�rosolth�rapie : protocoles diffus�s, mat�riel disponible

 

-prise en charge de la douleur : Priorit� absolue, en appr�cier la subjectivit� :

proc�dure diffus�e ; personnel form� ; outils d��valuation, en particulier pour l�h�t�ro�valuation, connus et pr�sents dans le PSI ; rubrique douleur check list r�union quotidienne

Il est souvent difficile d�identifier la pr�sence de douleur ou non chez un r�sident d�sorient� : l�observation � plusieurs est indispensable ; un traitement d��preuve m�dicamenteux par palier peut �tre propos� ; la question est quotidienne et coll�giale dans l��quipe et avec les familles (limiter les manipulations en cas de douleur estim�e chez un patient d�sorient�, en informer les familles avecle confort du r�sident qui prime, �tre vigilant au risque d�escarres, partager l�information)

 

-soins m�dicamenteux :

Ceci rel�ve de la stricte comp�tence m�dicale, dans la connaissance des recommandations professionnelles, notamment HAS (pour la maladie d�Alzheimer, voir la fiche action en partie 1)

 

Les formes les plus adapt�es sont privil�gi�es et communiqu�es dans la proc�dure circuit du m�dicament ; l��valuation des effets de la prise m�dicamenteuse est faite et l�information est donn�e verbalement et par la rel�ve aux m�decins (d�tails dans la Proc�dure sur le circuit du m�dicament)

 

-traitement non m�dicamenteux : sp�cifiques pour la Maladie d�Alzheimer (processus non existant, actions � venir) (voir ci-apr�s, techniques non m�dicamenteuses), pour la prise en charge de la douleur (chaud, froid, placebo, rassurer)


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Les soins quotidiens

Risque de sous information

 

 

Oubli que l�information et le consentement des r�sidents souffrant de troubles cognitifs, et de leur famille sont essentiels 

 

Difficult� de trouver comment informer, quoi dire et qui ?

R�action agressive des r�sidents ou repli sur soi, augmentation des angoisses et de l�agitation, incompr�hension des familles

Vigilance de la Direction, valeurs partag�es par le personnel et les m�decins intervenant dans l��tablissement

 

Ecoute des familles

 

Evaluation � travers les questionnaires de satisfaction et les conseils de vie sociale

 

Diffusion en 2011 de la proc�dure de recueil de satisfactions et plaintes (registre dans le hall � disposition de tous) : au personnel, aux r�sidents, aux familles (lettre qualit� et CVS 2011)

 

Accord du r�sident ou des familles obligatoire en cas de contention au fauteuil (proc�dure et prescription)

 

Connaissance des chartes

 

Discussion d��quipe

 

3

2

2

12

Toujours rappeler l�information indispensable � donner au r�sident et � sa famille (incontinence, m�dicament, �tat de sant�): trouver comment expliquer : pas de r�gle,

inventer: � v�rifier en observant, dialogue avec le personnel, questionnaire de satisfaction, conseil de vie sociale

 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Les soins du quotidien

Hygi�ne non ma�tris�e

Pr�cautions d�hygi�ne non appliqu�es car non connues ou non suivies

 

Hygi�ne oubli�e en cas de d�clin cognitif

Les personnes souffrant de la maladie d�Alzheimer peuvent �tre particuli�rement sensibles au risque infectieux : un isolement, s�il est n�cessaire comme en cas de BMR, peut �tre mal compris, et entra�ner une d�gradation de l��tat psychique

Accompagnement des personnes suite aux �valuations m�dicales, et � l��volution de leur �tat de sant� : personnel form� � cet effet

 

Respect des r�gles d�hygi�ne : pr�cautions standards et compl�mentaires ; conduites � tenir communiqu�es au personnel ; suivi des recommandations suite aux formations externes sur le bionettoyage (ASH), sur le circuit du linge (ling�re); formations � l�hygi�ne � poursuivre 

 

Mat�riel n�cessaire disponible

 

En cas d�infection, prise en charge m�dicale assur�e, examens compl�mentaires effectu�s

3

2

3

18

Poursuivre et actualiser la diffusion des protocoles et informations du CCLIN ; suivre les calendriers de nettoyage ; faire des audits de pratiques ;

�valuation de la ma�trise du risque infectieux obligatoire en 2012 (manuel du CCLIN janvier 2012) avec plan d�actions associ� ; am�lioration du circuit du linge avec travaux planifi�s : ma�trise du risque infectieux essentielle car peut aggraver irr�m�diablement un �tat de sant� d�j� fragilis�

 

Audits de pratiques

 

Evaluation du nombre d�infections d�urinaires


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Coucher- Nuit

Le sommeil chez la personne �g�e est en g�n�ral plus fragment�, moins profond et moins efficace : la qualit� du sommeil est encore plus affect�e chez les personnes qui souffrent de troubles psychiques

Avoir du mal � s�endormir (angoisses)

 

Etre r�veill�, ne pas bien dormir

 

Ne pas avoir les soins appropri�s

 

 

 

 

 

Non respect du rythme et de la qualit� de sommeil par l��quipe de nuit : bruit, �clairage fort, changes fr�quents

 

Agitation, angoisse, d�ambulation du r�sident

 

Agitation des autres r�sidents (bruit, venue dans les chambres, voisin de chambre)

 

Manque de personnel qualifi� en cas de soins sp�cifiques (sondes, oxyg�noth�rapie par exemple)

Mauvaise qualit� de sommeil et donc de vie du r�sident ; impact sur sa sant�

 

 

Respecter un rituel de coucher

 

Pas de temps de rencontre apr�s le repas ; tisane donn�e si les r�sidents le souhaitent vers 21h, dernier �change avec le personnel et t�l�vision gratuite dans toutes les chambres ; t�l�phone dans chaque chambre pour le contact avec la famille

 

Traitement m�dicamenteux donn� par l�IDE avant coucher si prescrit m�dicalement (par palier) ; traitement revu par le m�decin en cas de trop forte agitation not�e par l��quipe de nuit

 

Les comportements nocturnes sont reli�s � l��volution de la personne dans la journ�e pour une r�flexion globale et d��quipe

 

Pour limiter les changes la nuit, utilisation de protections adapt�es ; des consignes ont �t� donn�es aux �quipes de retarder l�heure de change dans la nuit, de ne changer les personnes que si n�cessaire avec �clairage doux, sans bruit

 

Lecture obligatoire de la rel�ve par l��quipe de nuit et discussion avec l�IDE : prise de connaissance des faits marquants du jour

 

Accompagnement ponctuel des �quipes de nuit par la Direction

 

Risque non facilement d�tectable de non endormissement des r�sidents s�ils sont dans leur chambre et que le personnel va de chambre en chambre (ronde)

 

Interdiction absolue de fermer les chambres � cl� (sauf pour certains r�sidents qui le font eux-m�mes )

 

En cas de difficult� para-m�dicale ou m�dicale, appel du m�decin coordonnateur ; de la HAD (convention) ; en cas d�urgence vitale, appel du Samu ; le responsable technique et la Direction sont aussi tr�s rapidement disponibles

3

3

2

18

Poursuivre la formation continue du personnel de nuit et les voir r�guli�rement pendant l�activit� nocturne, en fixant ou non des dates

 

 

Surveiller la consommation des anxiolytiques et hypnotiques

(PSI)

 

En �tudiant les comportements et les histoires de vie des personnes, essayer d�interpr�ter le sens des d�ambulations nocturnes

 

 

Pr�voir d��quiper de 2 TV avec casques les chambres doubles pour permettre � chacun de se d�tendre avec le programme souhait�, sans �nervement

 

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Coucher-Nuit

Risque de chute du lit ou en d�ambulant

 

Pas d�appel au personnel, sous estimation du risque par le r�sident ou peur de d�ranger

 

Vision amoindrie (pas de lunettes), perte de rep�res

 

D�ambulation nocturne (moins de surveillance)

 

Risque augment� par la prise d�hypnotiques

D�sorientation, angoisses, plaies voire hospitalisation

Obligation de tracer au fur et � mesure dans la rel�ve les rondes et les changes effectu�s ainsi que les observations avec relecture de la Direction

 

Personnel qualifi� et exp�riment�, 2 personnes (AS et ASH) : � l��coute des r�sidents qui d�ambulent, surveillance accrue de certains r�sidents pouvant se mettre en danger, dialogue 

 

3

2

2

12

Continuer � veiller � la qualit� des rel�ves et � la fr�quence des rondes (rappels continus au personnel sur le risque de chute)

 

Veiller � la compl�mentation pour tous en vitamine D (article Revue de G�riatrie, tome 37, suppl�ment B, 09/2011)

 

Poursuivre l�analyse des chutes communiqu�e au personnel et en CVS ;

R�aliser une MSP � partir du recueil mensuel des d�clarations pour identifier toute d�rive anormale (hors causes communes) et �tre r�actif ; analyser les chutes selon une contention pr�sente ou non

 

Etudier les nouvelles technologies pour voir s�il est utile de d�ployer des moyens de surveillance compl�mentaires � la vigilance humaine, dans le respect de la libert� et de l�intimit� des r�sidents

 

Remplacer tous les lits au fur et � mesure par des lits bas

 

Le r�sident est-il correctement inform� de la pose de barri�res de lit ? faut-il pr�voir l�accord de la famille ou seulement une information comme actuellement ?

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Coucher Nuit

S�curit�

Risque d�incendie

 

Risque d�effraction

Feu dans une chambre, briquet

 

Cambriolages

Risque de panique et risque vital compte tenu de la population essentiellement non mobile accueillie, ou d�sorient�e

Pour le risque incendie : compte tenu d��v�nements ext�rieurs fin 2011, la pr�caution suivante a �t� prise suite � la demande de l�Etat et de la commune: installation d�un syst�me de d�senfumage d�s 2012 suite � l�avis de la commission de s�curit� fin 2011

 

Et en compl�ment :

-respect de l�espace priv� mais les briquets sont conserv�s � l�accueil, dans un espace ferm� � clef avec demande faite aux r�sidents et aux familles de respecter la consigne

 

-nous n�acceptons plus de fumeurs entrants dans notre �tablissement (crit�re d�exclusion)

 

 

-le responsable technique sur place 5j/7j est maintenant qualifi� SSIAP niveau 1

 

-tout le personnel a suivi la formation incendie en 2012 (comme chaque ann�e)

 

-bonnes relations avec les pompiers qui connaissent bien l��tablissement

 

Pour limiter le risque d�infraction :

Le portail d�entr�e est ferm� � 21h et l�ouverture se fait par le personnel apr�s demande par interphone ; le b�timent est ferm�

4

1

2

8

A terme, changer le standard pour remplacer les bips par des portables reli�s et faciliter les communications

 

 

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Lever

Risque d��tre r�veill� trop t�t, dans de mauvaises conditions

Contraintes d�organisation collective : plage horaire impos�e ; choix limit� du petit d�jeuner

 

Personnel non form�

 

 

Perte de rep�res, mauvaise qualit� de vie

Personnel form� avec rappels en r�unions (se pr�senter, douceur, �coute, �change)

 

Accompagnement des personnes non autonomes

 

Choix modulable du petit d�jeuner selon les go�ts de la personne, respect des habitudes de vie dans la mesure du possible (liste de pr�f�rences dans le chariot de petit-d�jeuner)

 

 

3

2

2

12

Poursuivre les observations, augmenter la tra�abilit�

 

Affichage Savoir-�tre/Savoir-faire recommandation ANESM

 

 

Toilette ; habillement

Risque d�hygi�ne insuffisante et de risque infectieux, y compris type BMR

 

Mauvaise connaissance du degr� d�autonomie de la personne :

accompagnement insuffisant

Effets sur la sant� du r�sident (infections, douleur) et sur son bien �tre ; sentiment de d�valorisation

Le degr� d�autonomie est �valu� � l�entr�e � partir du dossier m�dical et de l��valuation GIR faite dans la semaine de l�entr�e par le m�decin coordonnateur : il est r��valu� en continu et formellement une fois par an

 

Evaluation par l�observation des pratiques et par l��coute des remarques des r�sidents et du personnel

 

3

1

2

6

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Toilette ; habillement

Risque de douleur suite � aux manipulations �

 

Douleur non prise en compte par le personnel

Impact direct sur la sant� du r�sident

Le personnel est qualifi� ; la proc�dure de Prise en charge de la douleur a �t� diffus�e

 

Evaluation de la douleur au r�veil, au moment des soins (m�me informelle, sans obligation de cotation dans le PSI)

 

Si la personne est algique, l�antalgique est donn� suffisamment en avance des soins et les gestes sont adapt�s

Formation aux gestes et postures pour une aide sans douleur pour les r�sidents et les bons gestes pour le personnel

 

 

Difficult� d�estimer le degr� de douleur car les cris peuvent exprimer autre chose : discussion en �quipe, m�me en limitant, certains gestes doivent �tre faits et peuvent susciter de la douleur malgr� les pr�cautions prises

2

3

2

12

Poursuivre la formation et l�information du personnel et des familles


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Toilette ; habillement

Risque de mise en �chec pour les personnes d�sorient�es

 

Risque de sentiment de perte de dignit�

 

 

Non prise en compte des souhaits de la personne

 

Mauvais gestes utilis�s, pas d�explications donn�es, brusqueries, temps consacr� insuffisant : personnel non form�, environnement non adapt�

 

 

 

 

 

 

Un protocole Toilette a �t� diffus� (hygi�ne, gestes)

L�accompagnement se fait dans le respect de la personne, en la guidant tout en la laissant faire tout ce qui est possible, en laissant le plus de temps possible, avec des soins au lit, au lavabo, douche compl�te r�guli�re, selon l��tat et le souhait de la personne, en tenant compte aussi d�une obligation d�hygi�ne (risque de conflit avec la personne)

 

Travailler en �quipe ; appeler un autre coll�gue en cas de situation bloqu�e

 

Pour l�habillement, continuer � veiller � ce que les personnes souffrant de la maladie d�Alzheimer soient guid�es : placer les v�tements choisis par le r�sident, dans l�ordre, sur le lit : veiller � l�apparence soign�e pour entretenir l�estime de soi

Chambre et salle de bains avec une circulation et des appuis facilit�s, avec un rev�tement adapt� ; salle de bains commune par �tage adapt�e au fauteuil

 

4

2

2

16

Affichage Savoir-�tre/Savoir-faire recommandation ANESM

 

 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Toilette ; habillement

Risque de br�lure

Non conscience de l�origine de la douleur par les personnes souffrant de troubles cognitifs

Br�lure pouvant �tre grave

Toutes les douches ont �t� brid�es

4

1

1

4

 

Repas

Repas et boissons pris en quantit� insuffisante

Plus d�envies chez la personne

 

Perte d�autonomie et sentiment d��chec

 

Temps insuffisant

 

Comportement du personnel non adapt�

 

Propositions ne correspondant pas au go�t de la personne

 

Pas de conscience de la soif

 

Agitation

 

 

 

D�nutrition

 

D�shydratation

 

 

Les repas sont propos�s dans un environnement soign�s, en salle � manger commune, ou en salle � manger plus intimiste ou dans la chambre selon l��valuation par le m�decin de l��tat de sant� du r�sident et selon son souhait

 

Pour les personnes les plus d�sorient�es, la relation sociale semble moins prioritaire pour le r�sident que le calme : adapt� au cas par cas

 

Les repas sont bien pr�sent�s, copieux m�me dans le cadre d�une restauration collective : une carte de remplacement est propos�e � chaque repas ; les menus sont compos�s par la di�t�ticienne de Sodexo ; la commission de restauration se tient r�guli�rement ; �valuation dans les questionnaires de satisfaction, dans les conseils de vie sociale, en dialoguant avec les r�sidents et adaptations dans la mesure des contraintes collectives

 

Les personnes ayant besoin d��tre accompagn�es le sont, � une ou deux maximum, � c�t�, en laissant le temps

 

Les go�ts sont bien �videmment renseign�s dans les habitudes de vie et modifi�s au fur et � mesure

 

Les changements de repas n�cessaires sont discut�s par les �quipes avec le m�decin traitant : les IDE uniquement informent la cuisine et l�accueil avec tra�abilit� de l�information donn�e et les habitudes de vie relatives aux repas sont r�actualis�es par l�accueil chaque semaine et transmises � la cuisine (avec aussi intol�rances): parfois perte d�information ?

Surveiller la correcte transmission d�information uniquement entre IDE et cuisine ; observer les repas

 

Proc�dures de pr�vention de la d�nutrition et de la d�shydratation diffus�es ; boissons � disposition � donner r�guli�rement (not� dans chaque fiche de poste) ; pes�e r�guli�re (cf proc�dure), calcul IMC, indicateur de d�nutrition avec le PSI (observ�s � ce jour avec le m�decin coordonnateur : risque ma�tris�) ; en cas de risque de d�nutrition, compl�ments alimentaires et donner au r�sident ce qui lui fait plaisir ; MNA � faire � chaque entr�e par l�IDE ;

Le risque de d�shydratation est d�tectable par l�IDE (peau)

 

3

2

1

6

Rappel aux IDE de faire le MNA

 

Rappeler de proposer � boire r�guli�rement, tout au long de l�ann�e (pas uniquement selon le plan bleu et le risque de canicule)

 

En cas de changement (par exemple passage au mix�), l�information est donn�e au r�sident et aux familles par l�IDE

 

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Repas

Risque de fausse route

Troubles cognitifs du r�sident, aliments non adapt�s (mauvaise transmission de l�information en cuisine)

G�ne ou plus grave, d�tresse

Voir ci-dessus pour la transmission d�information et la d�cision m�dicale : l�information est donn�e dans la rel�ve pour les r�sidents qui pr�sentent un risque plus �lev�

 

Eau g�lifi�e � disposition

 

Pas de personne laiss�e sans surveillance 

 

Bonne connaissance des r�sidents : en cas d�erreur de la cuisine, changement demand� par le personnel (personnel int�rimaire encadr� par du personnel titulaire) : importance de la vigilance du personnel

 

Personnel form� aux soins d�urgence

 

M�me si le risque 0 de fausse route n�existe pas..

4

1

1

4

Rappeler en continu aux titulaires d�encadrer les int�rimaires (fiches de poste)


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Dans la journ�e

Risque d�ennui

Activit�s collectives non adapt�es � la personne

Apathie, d�pression ou au contraire, agitation, d�ambulation

Nous n�organisons pas d�activit�s � l�ext�rieur de l��tablissement mais les familles peuvent proposer des sorties � leur proche � tout moment

 

Nous avons des activit�s le matin par des associations ext�rieures et l�apr�s midi par une animatrice salari�e

 

Nous proposons, sans obligation, en renfor�ant les activit�s qui attirent le plus de r�sidents (par exemple, le loto et la chorale) ; une fois par mois, une animation musicale est organis�e par des professionnels 

 

L�apathie est souvent un trouble comportemental pr�sent dans la maladie d�Alzheimer : le personnel sollicite les r�sidents dans le respect de leurs souhaits (�quilibre � trouver)

 

Les go�ts relatifs aux animations sont d�crits dans les habitudes de vie

 

Les animations sont affich�es et pr�cis�es chaque jour dans le PSI, remises aux r�sidents et/ou aux familles chaque mois et actualis�es sur le site internet ; les �quipes en informent les r�sidents

 

 

Pour maintenir le lien interg�n�rationnel, les enfants du centre a�r� viennent r�guli�rement participer � des activit�s organis�es par notre animatrice

 

Nous avons mis en place des activit�s l�apr�s-midi plus orient�es vers les personnes ayant la maladie d�Alzheimer : en groupe plus petit : plus individuelle : �coute musicale ; travaux manuels

 

Un journal du Ch�ne a �t� cr�� par des r�sidents qui t�moigne avec humour des animations : information donn�e aux r�sidents et aux familles : peut leur donner envie d�y participer : les familles sont toujours convi�es � participer

 

Nous cherchons � nous adapter � chacun : si le r�sident souhaite ne rien faire, c�est son choix m�me si nous �vitons de laisser les r�sidents seuls dans leur chambre pour maintenir un lien social 

 

Pr�sence d�une b�n�vole de l�association VMEH

 

Si des r�sidents d�ambulent, nous les laissons faire m�me si nous n�avons pas d�espace ferm� en �tant vigilants au risque de fugue 

3

2

2

12

Proposer plus r�guli�rement des films � classiques � en d�but d�apr�s-midi

 

Supprimer les radios dans le couloir en cas de musique non adapt�e, mettre des CD de musique relaxante, classique, en fonction des heures et des r�actions des personnes

 

Repenser la structure de fa�on � cr�er un salon plus intime, une pi�ce de repos collective, avec livres, ou musique � disposition

 

Pour mieux suivre les participations aux animations, l�animatrice devra utiliser le PSI 

 

Mieux r�fl�chir ensemble � pourquoi certaines personnes d�ambulent : leur proposer une occupation en lien avec leur m�tier, qui sera r�p�titive mais leur permettra de retrouver un sens pour eux

 

 

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Journ�e

Risque d�agitation, d�anxi�t�

Environnement sensoriel trop bruyant

 

Personnel agit�

 

Douleur non soulag�e chez la personne ; d�shydratation ; envie non exprim�e ; autres causes intrins�ques

 

Perte de rep�res

Mal �tre, risque de chute, risque d�agressivit�, risque d�avaler des produits, risque d�entrer dans des chambres : mise en danger de soi et d�autrui

 

 

 

Risque de tension chez les soignants et augmentation de l�agitation globale

Les �quipes savent que tout changement de comportement peut r�sulter d�une douleur non trait�e : l�information circule dans l��quipe (oral+PSI+r�union quotidienne) pour une recherche des causes

 

L�environnement sensoriel, olfactif, est non agressif, propice au calme sauf dans la salle d�animation commune l�apr�s-midi ou la salle � manger : lieux � �viter pour certains r�sidents en fonction de leur �tat

 

 

Pour calmer l�agitation, le personnel, avec le m�decin et le psychiatre, en cherchent les causes :

Voir ci-dessous

 

L�environnement a �t� pens� pour �tre rassurant et rep�rable : une couleur vive par �tage, un dessin par chambre, un visuel � zone interdite � pour les zones r�serv�es

 

Nous pouvons proposer des solutions alternatives comme un objet transitionnel

 

En cas de confusion aig�e, ne pas ramener brutalement � la r�alit�

 

Lorsqu�un r�sident souffrant d�une d�mence entre dans des chambres ou salit des endroits : ne pas r�primander, ramener en douceur � la r�alit� si possible ; en cas d�agressivit�, rester calme et se faire aider

 

Risque d�avaler des produits contre indiqu�s : les consignes ont �t� donn�es au personnel dans les proc�dures, rappel�es en r�unions de fermer les locaux r�serv�s au personnel, de ne pas laisser les chariots de m�dicaments sans surveillance : l�armoire � pharmacie est ferm�e � clef la nuit ; les stup�fiants ne sont jamais accessibles ;

Une FEI sera trac�e � chaque non respect de ses consignes de s�curit�

 

4

3

2

24

A terme, former du personnel volontaire � l�italien (plusieurs de nos r�sidents s�expriment uniquement en italien) et en langage des signes (r�sidents sourds et muets)

 

 

Veiller � ce que l�environnement soit bien adapt� � chaque personne (par exemple, pour un r�sident mal voyant : indiquer dans les Habitudes de vie du PSI les mesures prises pour faciliter ses d�placements)

 

Pr�senter la recommandation HAS/ confusion aig�e chez la personne �g�e, prise en charge initiale de l�agitation, mai 2009 :

Au personnel et aux m�decins pour discussion

 

Formaliser l��valuation et la prise de d�cision (voir ci-dessous : utilisation d��chelles psychom�triques ; adaptation de grille de d�cision de contention)

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Journ�e

Activit� physique insuffisante

Manque d�envie du r�sident ; pas d�effort pour se tenir debout 

 

Manque d�accompagnement du personnel

Perte de l�autonomie, en fauteuil � terme

 

La marche est pour tous un facteur de bien �tre et ses bienfaits sont reconnus scientifiquement pour les personnes ayant la maladie d�Alzheimer : lorsque ces r�sidents ne marchent plus, ils sont ensuite en fauteuil mais peuvent continuer � vouloir se lever sans �tre conscients qu�ils n�en sont plus capables : c�est alors la ceinture de contention qui va �tre prescrite par le m�decin pour limiter le risque de chute : elle est en g�n�ral v�cue comme une entrave au mouvement, m�me si elle est port�e non serr�e, et est incomprise et insupportable

 

Les �tablissements o� la contention est le plus pratiqu�e ont des taux de chutes graves plus �lev�s

 

 

Des proc�dures relatives � la pr�vention des chutes et � la contention ont �t� diffus�es (voir en amont dans le tableau l�analyse faite sur les chutes)

 

L�environnement a �t� pens� pour limiter le risque de chute (sol, barres d�appui, attention pr�t�e aux chaussures des r�sidents, bon �clairage, pas d�obstacles � la circulation)

 

Toute contention mise en place sans prescription m�dicale, ou sans motifs d�crits, fera l�objet d�une Feuille d��v�nement ind�sirable (en g�n�ral, lorsqu�une contention en fauteuil est mise en place, elle est, sauf exception, d�finitive)

 

2 kin�s sont pr�sents le matin mais ils ne peuvent faire marcher tout le monde..les �quipes doivent accompagner les r�sidents, y compris dans le parc, le plus possible

 

Atelier pr�vention des chutes chaque semaine

 

La libert� d�aller et venir des r�sidents est maintenue autant que possible : les r�sidents et les familles acceptent le risque associ� (d�charge de responsabilit� de l��tablissement article 3 du r�glement de fonctionnement)

3

3

2

18

Rappeler au personnel l�importance de l�activit� physique et les effets n�gatifs de la contention

 

Veiller au bon �quilibre entre s�curit� et libert�, maintien des droits et des libert�s :

-�valuer le nombre de contentions annuelles

-le relier au nombre de chutes

-auditer les feuilles de prescription de la contention (voir grille d�audit HAS)

 

Le consentement du r�f�rent du r�sident est obligatoire lorsque le r�sident ne peut plus s�exprimer : bien discuter avec les familles sur le risque qu�elles sont pr�tes � accepter car les r�sidents manifestent le plus souvent leur d�saccord par une agitation qui se transforme ensuite en r�signation apathique : �valuation d�licate du b�n�fice-risque qui n�cessite l�avis trac� du m�decin-des soignants-du r�f�rent avec obligation d�informer le r�sident, y compris celui souffrant de d�mence : l��valuation, le dialogue avec les �quipes, avec le r�sident et les familles doivent �tre trac�s obligatoirement dans le dossier m�dical du r�sident

 

 

Contacter une �quipe sp�cialis�e ESA (avec ergoth�rapeute) pour visite sur place si possible: coordonn�es site ARS : r�serv� aux SSIAD ?

Centre g�rontologique d�partemental

1 rue Elzeard Rougier
13012 Marseille
04 91 12 74 00

cgd@cgd13.fr

 


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

D�cision d�hospitalisation

Ne pas prendre la meilleure d�cision pour le r�sident

 

Il n�y a pas de d�cideur

 

Le b�n�fice risque est difficile � �valuer

L�hospitalisation perturbe le r�sident qui d�clenche un syndrome de glissement

 

Le r�sident contracte une BMR

La d�cision rel�ve de la comp�tence m�dicale apr�s discussion avec le r�sident si possible et le r�f�rent et proches (ou selon les directives anticip�es, ou avec la personne de confiance)

 

Dans les habitudes de vie, il est demand� si le r�sident a d�sign� une personne de confiance ou s�il a r�dig� des directives anticip�es

 

L�hospitalisation est notamment conseill�e en cas d�examens jug�s indispensables par le m�decin, en cas de nourriture parent�rale, en cas de soins ne pouvant �tre dispens�s qu�� l�h�pital (recommandation HAS/ confusion aig�e)

3

2

3

18

Au cas par cas :

La Direction doit �tre inform�e de toute d�cision d�hospitalisation, des circonstances, du d�cideur, des raisons m�dicales : � v�rifier


 

Etapes du Parcours du r�sident

D�faillances potentielles

Causes de d�faillances

Effets de d�faillances

Processus existant

G

O

D

C

Plan d�actions

 

Soins palliatifs

Ne pas proposer de soins palliatifs

Personnel non form�

 

Accompagnement de fin de vie non int�gr� dans les valeurs de l��tablissement

Douleur non soulag�e

 

Le r�sident, ses proches, ne sont pas entour�s

Le m�decin coordonnateur est vigilant sur ce th�me, en particulier sur la douleur

 

Une convention avec le r�seau 13 de soins palliatifs sera sign�e en 09/2012

 

L�EMSP de notre secteur est plusieurs fois intervenue � notre demande

 

Tout le personnel sera form� par cette EMSP � compter de 2013 ; au pr�alable, des r�unions internes seront men�es par la Responsable qualit� avec Mobiqual ; la Direction �coute le personnel en cas de difficult�s psychologiques (temps de r�union collectif avec le psychiatre en cas de demande)

 

Les r�sidents et les familles sont entour�s

(messages de remerciements dans le registre� plaintes et satisfactions � � l�accueil)

3

2

1

6

Formations et signature de convention en cours ; lien d�j� actif et renforc� avec l�EMSP

 


 

ILLUSTRATIONS DE CETTE CARTOGRAPHIE DES RISQUES

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RECAPITULATIF : Parcours

N� Risques

Risques

Criticit�

Demande d�admission 

R1

Consentement du r�sident non �tabli

6

Acceptation du dossier

R2

Etablissement non adapt� au r�sident

6

Pr�paration entr�e du r�sident

R3

Prise de connaissance du r�sident incompl�te

6

Entr�e du r�sident

R4

Chambre non pr�te

2

Accueil du r�sident

R5

R�sident laiss� seul et d�sorient�

2

Evaluation de l��tat de sant� du r�sident � son entr�e

R6

Traitement propos� inadapt�

12

Accompagnement au quotidien

R7

Comportement adopt� inadapt�

16

Soins du quotidien

R8

Soins non adapt�s

16

Soins du quotidien

R9

Sous information du r�sident

12

Soins du quotidien

R10

Risque infectieux

18

Coucher nuit

R11

Risque de sommeil agit�

18

Coucher nuit

R12

Risque de chute

12

Coucher nuit

R13

Risque incendie

8

Lever

R14

Non respect des habitudes du r�sident

12

Toilette

R15

Hygi�ne insuffisante

6

Toilette

R16

Augmentation de la douleur

12

Toilette

R17

Risque de mise en �chec

16

Toilette

R18

Risque de br�lure

4

Repas

R19

D�nutrition et/ou d�shydratation

6

Repas

R20

Fausse route

4

Journ�e

R21

Ennui

12

Journ�e

R22

Agitation

24

Journ�e

R23

Activit� physique insuffisante

18

Hospitalisation

R24

Mauvaise prise de d�cision

18

Soins palliatifs

R25

Ne pas proposer de soins de confort

6


Quels sont les risques les plus significatifs ?

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COMMENT LA CRITICITE EST-ELLE REPARTIE ENTRE LES ETAPES DU PARCOURS DU RESIDENT ?

Retour sommaire

 

ETAPES DU PARCOURS DU RESIDENT (group�es)

Cotation Criticit� (0 si risque l�ger ; 1 si risque mod�r� ; total pour le groupement par �tape du parcours)

R�partition du % de criticit�

AVANT L'ENTREE

0

0%

A L'ENTREE

1

7%

ACCOMPAGNEMENT AU QUOTIDIEN DES EQUIPES

2

14%

SOINS AU QUOTIDIEN

1

7%

EVIRONNEMENT ET HYGIENE

1

7%

NUIT

2

14%

LEVER

1

7%

TOILETTE

2

14%

REPAS

0

0%

OCCUPATIONS

3

21%

HOSPITALISATION

1

7%

FIN DE VIE

0

0%


CONCLUSION 

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Aucun risque s�v�re n�appara�t ; la criticit� est mod�r�e de fa�on �quivalente sur plusieurs aspects avec un niveau plus �lev� sur l�accompagnement au quotidien des �quipes (comportement), la nuit (par rapport au risque de chutes (inclus le coucher et avant le lever)), la toilette relativement au risque accru de douleur, et prioritairement les occupations de la journ�e (risque d�apathie, d�agitation) qui rejoint l�importance du comportement � adopter par les �quipes. Les modalit�s d�entr�e, le suivi administratif semblent ma�tris�s.

L�accent sera mis sur les relations avec les r�sidents, et l�impact du comportement des �quipes notamment sur les r�sidents ayant une forme de d�mence, et sur la recherche d�approches non m�dicamenteuses dans les troubles du comportement.

 

 


 

DEVELOPPEMENT SUR L�ACCOMPAGNEMENT AU QUOTIDIEN

Retour sommaire

ACCOMPAGNEMENT AU QUOTIDIEN :

Processus existant en cours, sensibilisation � renforcer ; � �valuer en continu par des observations :

-Principes de comportement :

RESPECT, EMPATHIE, SOLLICITUDE pour tous les r�sidents et surtout pour les r�sidents ayant une forme de d�mence :

-�tre calme dans son comportement et son ton

-�tre disponible pour le r�sident, sans a priori, en entrant dans sa chambre (mettre entre parenth�ses : �poch� de Husserl) ; couper la TV pour les soins

-se pr�senter � chaque fois si n�cessaire

-parler face � la personne, � sa hauteur

-parler avec des mots simples, une chose � la fois, avec des questions ferm�es selon l��tat de la personne

-toujours encourager, ne jamais mettre en situation d��chec, ne jamais se moquer, ne jamais �tre agressif

-ne pas infantiliser

-maintenir les capacit�s, accompagner l�autonomie en limitant le danger pour soi ou autrui ; encourager

-renvoyer une image positive � la personne, veiller au respect de sa dignit� et de sa personne : � se garder de les r�ifier �[5]

-�tre � l��coute de ce que la personne exprime, avec ses mots, par son attitude : y r�pondre avec des modes de communication � trouver, utiliser les gestes en remplacement de la parole si elle est incomprise

-�voquer ses souvenirs � des moments o� la personne est disponible

-rassurer, expliquer, respecter des rituels, pratiquer le toucher soin �paule, main si la personne y est positivement sensible, -proposer � boire

-en cas de refus de soins, revenir plus tard ; en cas de relation difficile, demander � un coll�gue de prendre le relais (travail d��quipe, solidarit�)

-proposer des activit�s adapt�es : Voir ci-apr�s/ d�tail des occupations de la journ�e

-� oser mentir � aupr�s de r�sidents souffrant de d�mence (the benefits of lying) si ceci permet de prot�ger la personne (par exemple, perte d�un conjoint d�c�d� depuis plusieurs ann�es, volont� de rentrer chez soi) [6]


AGITATION DES RESIDENTS : comment y rem�dier ?

Processus existant :

-Environnement:

�the impact of the environment on health and well-being is also one of the hallmarks of many nursing theories, P111 (Watson, 1985)..More frequent use of contrasting colours is proposed in order to accomplish visual distinction in the environment, to support depth and spatial perception and to simplify object recognition(..), a more frequent use of the elementary colours (blue, red, green, yellow, black and white) for codes and cues in the environment could be recommended (Wijk�s studies)�[7]

 

-Pour calmer l�agitation, le personnel, avec le m�decin et le psychiatre, en cherchent les causes :

-douleur

-risque infectieux

-besoin non respect�, non exprim� ?

-le r�sident a-t-il bien ses lunettes ? ses appareils auditifs ? son dentier ? Parvient-il � s�exprimer ? (prescription de s�ances avec l�orthophoniste)

-probl�me d�incompr�hension (langue �trang�re, italien par exemple)

-�v�nement familial (par exemple, � chaque fois que la famille quitte un proche ou l�informe de son d�part en vacances, on constate une agitation du r�sident : ne pas les laisser seuls au d�part des familles)

-qualit� de sommeil ?

-maintien de la mobilit� ?

-traitement m�dicamenteux � r��valuer et � r�adapter (parfois, peut �tre assimil� � une contention chimique)

Pas de contention physique sauf urgence m�dicale en dernier recours ; privil�gier les techniques non m�dicamenteuses

 

Ceci peut prendre plusieurs jours d�observation et de discussions et les mesures prises doivent l��tre dans un contexte de r�flexion �thique.


A DEVELOPPER :


GAGNER EN DISPONIBILITE (� entretenir dans un climat social rassurant par la Direction), ETRE PLUS A COTE, ETRE ATTENTIF A CE QUI EST EXPRIME : uniformiser pour tout le personnel, �tre � l��coute, dans l�empathie, avec tendresse professionnelle,et laisser le temps, m�me quand on a l�impression qu�il n�y a pas le temps ! 


A EVALUER AVEC La Dementia Care Mapping (Bradford Dementia Group) : d�velopp�e en partie 3

 

 

 


Extrait ANESM : Fiche pratique : savoir-�tre / savoir-faire : Source : Deudon A, Maubourguet N, Leone E, Gervais X, Brocker P, Carcaillon L, Riff S, Lavallart B, Robert P, � Non pharmacological management of behavioural symptoms in nursing homes �, International journal of Geriatric psychiatry, 2009.


 

LES APPROCHES NON MEDICAMENTEUSES DES TROUBLES DU COMPORTEMENT DANS LA MALADIE D�ALZHEIMER OU APPARENTEE

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Les recommandations incitent � proposer des approches non m�dicamenteuses.

Etude comparative des recommandations nationales sur ce th�me

�Guidelines for psychosocial interventions in dementia care: a European survey and comparison[8]


Objective: The effectiveness of psychosocial interventions in treating people with dementia and their carers is increasingly emphasised in the literature. Dementia guidelines should summarise the scientific evidence and best practice that is currently available, therefore, it should include recommendations for psychosocial interventions. The aims of our study were (1) to collate dementia guidelines from countries across Europe and to check whether they included sections about psychosocial interventions, and (2) to compare the methodological quality and the recommendations for specific psychosocial interventions in these guidelines.


Methods: The European dementia guidelines were inventoried. The methodological quality of the guideline sections for psychosocial interventions was assessed with the (AGREE) Appraisal of Guidelines Research and Evaluation instrument. The recommendations for specific psychosocial interventions were extracted from each of these guidelines and compared.


Results: Guidelines for psychosocial interventions were found in five of 12 countries. Guideline developers, methodological quality and appreciation of available evidence influenced the inclusion of psychosocial interventions in dementia guidelines from Germany, Italy, the Netherlands, Spain andthe UK. The UK NICE SCIE guideline had the best methodological quality and included the most recommendations for psychosocial interventions. Physical activity and carer interventions were recommended the most across all guidelines.�



QUELLES APPROCHES NON MEDICAMENTEUSES UTILISER EN PRIORITE?

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Les recommandations nationales ANESM, HAS, les �voquent mais sans donn�es scientifiques permettant d�en comparer l�efficacit� (souvent jug�e limit�e dans le temps) entre aromath�rapie, massages, luminoth�rapie, musicoth�rapie, r�miniscence etc. Le but de toutes ces approches est d�apaiser la personne et dans tous les cas permet d��tablir une relation individuelle.

 

Le choix d�pendra du r�sident, de son �tat, de l�avis m�dical, des aptitudes du personnel et des moyens de l��tablissement. Une information sera faite aupr�s des r�sidents et des familles dans un conseil de vie sociale ; l�avis m�dical pour la mise en place de ces approches est prioritaire.

 

Il nous a sembl� int�ressant d�effectuer une recherche dans les travaux scientifiques men�s pourestimer les r�sultats de ces approches.

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